林辉 翟小亚 蒋承建 孟立平 郭艳 池菊芳 郭航远

目前已知，血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化最早期的表现，是心血管事件的始动环节和关键因素。内皮功能障碍可早期诊断、可逆、可治愈，因此，早期检测血管内皮功能，明确血管病变，并进行早期干预对于延缓动脉粥样硬化的进展具有重要临床意义[1]。然而，我国对血管内皮功能的认知及检测应用远落后于国际水平[2]。高同型半胱氨酸（Hcy）血症是目前已知的冠心病患者内皮功能损害的重要危险因素[3]。研究发现，大剂量叶酸（15mg）在降低血浆Hcy的同时，还有改善血脂的作用[5]。而在前期研究中，我们发现小剂量（5mg）叶酸治疗8周即可降低不稳定型心绞痛患者血浆Hcy水平[4]。在此基础上，本研究应用目前流行的无创血管内皮功能检测系统Endo-PAT 2000，探讨不同剂量的叶酸对冠心病患者Hcy水平及内皮功能的影响，并分析叶酸对内皮功能的影响是否独立于Hcy之外，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年1月在绍兴市人民医院住院并确诊冠心病接受冠状动脉造影的患者104例。按随机数字表法分成3组，对照组35例，其中男 19例，女 16 例，年龄 45～78（63.46±4.38）岁；接受冠心病常规治疗，包括阿托伐他汀10mg/d，阿司匹林片100mg/d，氯吡格雷片75mg/d，根据患者情况使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和β-受体阻滞剂等。叶酸低剂量组36例，其中男22例，女14 例，年龄 42～80（64.59±4.85）岁；在对照组治疗基础上服用5mg叶酸片（天津力生制药股份有限公司生产，1次/d）。叶酸高剂量组33例，其中男21例，女 12 例，年龄 46～79（66.83±5.30）岁；在对照组治疗基础上服用叶酸片15mg/d（每次5mg，3次/d）。3组患者性别、年龄、合并高血压、吸烟和BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审批通过，入组患者均同意或授权代理人同意签署知情同意书。纳入标准：冠状动脉造影阳性的判断标准为冠状动脉造影显示左冠状动脉主干、左前降支、旋支或右冠状动脉中1支以上血管狭窄程度≥50%，入选患者均行冠状动脉造影确诊。排除标准：严重肝肾功能不全，糖尿病，中晚期恶性肿瘤，骨髓增殖性疾病，急性脑卒中及其他血栓、出血性疾病。所有患者随访6个月。

1.2 方法

1.2.1 内皮功能指标测定 内皮功能采用周围动脉张力测量法评估。受试者在试验前禁食8h，禁止服用咖啡、酒精、吸烟，并避免运动。清晨在安静、光线暗淡、温度受控的房间内，用PAT测量仪Endo-PAT 2000（Itamar Medical Ltd，Caesarea，以色列）在两只手的食指指尖测量静息时的手指动脉脉搏振幅。在被试验手臂上的血压箍带被充气至200/250mmHg（1mmHg=0.133kPa）压力，或高于基线收缩压60mmHg，并维持5min后，箍带放气，诱发手指充血。计算箍带放气90～120s时的脉搏振幅与基线脉搏振幅的比值。将这个比值标准化，并与另一侧的对照手臂PAT的变化比较，获得反应性充血指数（RHI）。测量过程和分析通过编成程序的计算法自动进行。RHI＜1.67提示内皮功能障碍。

1.2.2 颈动脉超声检查 由同一位B超科医师、在同一台彩色多普勒超声诊断仪上完成颈动脉超声检测。检查时患者取平卧头仰位，偏向对侧45°，探头频率为7.5～10MHz，将超声探头置于颈部下颌角后方，确定颈总动脉位置，在舒张末期测量颈总动脉分叉处近端1cm处后壁的内中膜厚度（IMT），测量3次后取平均值。IMT＜1.0mm为正常颈动脉，1.0～1.2mm为内膜增厚，＞1.2mm且部分存在突起为颈动脉斑块形成。

1.2.3 血清指标的测定 留取入院后第1天空腹静脉血5ml置于装有促凝剂及分离胶的生化管内，静置30min凝血，以3 000r/min离心15min，分离上层血清后采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定Hcy、内皮素 1（ET-1）、人可溶性细胞间黏附分子 1（sICAM-1）和一氧化氮（NO）水平，采用全自动生化分析仪测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件，计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较SNK-q检验，组间治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。RHI与IMT的相关性分析采用Pearson相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组冠心病患者治疗前后血脂水平比较 见表1。

表1 3组冠心病患者治疗前后血脂水平比较

由表1可见，与治疗前比较，3组患者治疗后LDL-C、TC和TG水平均下降，而HDL-C水平升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与对照组比较，叶酸低剂量和高剂量组治疗后的LDL-C、TC和TG水平更低（均P＜0.05），但是高剂量组与低剂量组LDL-C、TC和TG水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；而与对照组和叶酸低剂量组比较，叶酸高剂量组HDL-C水平升高（均P＜0.05）。

2.2 3组冠心病患者治疗前后血浆Hcy和血管内皮因子比较 见表2。

表2 3组冠心病患者治疗前后血浆Hcy和血管内皮因子比较

由表2可见，与治疗前相比，3组治疗后血浆Hcy水平均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与对照组比较，叶酸低剂量和高剂量治疗后血浆Hcy水平均下降（均P＜0.05）；与叶酸低剂量组相比，叶酸高剂量组Hcy水平更低（P＜0.05）。治疗后，叶酸低剂量组和高剂量组血浆ET-1和sICAM-1水平明显低于对照组，而NO水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而叶酸高剂量组ET-1、NO和sICAM-1水平与叶酸低剂量组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 3组冠心病患者治疗前后内皮功能和颈动脉硬化程度比较 见表3。

表3 3组冠心病患者治疗前后内皮功能和颈动脉硬化程度比较

由表3可见，与治疗前比较，3组治疗后的RHI均升高、IMT均下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后叶酸低剂量组和叶酸高剂量组RHI均较对照组升高、IMT较对照组降低（均P＜0.05），但叶酸低剂量组与叶酸高剂量组RHI、IMT比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组比较，叶酸高剂量和低剂量组治疗前后RHI、IMT改变值与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 不同剂量叶酸治疗前后RHI与IMT的相关性分析 见图1。

图1 不同剂量叶酸治疗前后RHI与IMT的Pearson相关性分析结果（A：叶酸低剂量组；B：叶酸高剂量组；C：对照组）

由图1可见，对照组RHI增加量与IMT减少量无线性相关，而叶酸低剂量组和叶酸高剂量组RHI增加量和IMT减少量均存在负相关（r=-0.6034、-0.7381，均P＜0.01）。

3 讨论

血管内皮功能是心血管“危险因素中的最终危险”，可作为心血管风险因素中的一项重要独立预测因子[6-7]。利用准确可靠的手段来监测血管内皮功能的状态，对动脉粥样硬化疾病的危险人群分层、严重程度的判断均有重要作用。高Hcy血症可造成内皮功能损伤，释放大量炎性因子，使ET-1分泌增加和NO水平降低，造成血管壁正常结构的破坏导致动脉粥样硬化加重[8]。常用的检测内皮功能手段中，内皮分泌物检测（如NO、ET-1和sICAM-1等）是直接的测量方法[9]。虽然叶酸治疗可改善冠心病患者血管内皮功能，尤其是高Hcy血症的患者，但其确切的剂量及作用机制尚存在争议。谢晓文等[10]研究发现10mg叶酸可起到内皮保护功能，而叶酸剂量增加到40mg时并不能进一步改善内皮功能。类似的，本研究同样发现，尽管高剂量（15mg）较小剂量（5mg）叶酸能进一步降低冠心病患者，但并不能增加NO和降低ET-1和sICAM-1水平，即小剂量叶酸已足够起到改善内皮细胞功能的作用。同时，上述结果也提示叶酸对内皮细胞的保护作用不是完全依赖于Hcy水平的高低，这与大多数体外实验发现叶酸直接具有改善内皮细胞功能的结论一致[11]。

Endo-PAT 2000无创血管内皮功能诊断系统/外周动脉张力测量法（PAT）是近年发展起来的一项无创、便捷、可重复的定量检测技术。研究发现Endo-PAT所得出的RHI能很好地反映血管内皮功能。一项大型的横断面研究指出男性、BMI、TC/HDL-C、吸烟等危险因素与RHI呈显著负相关[12]。Akiyama等[13]对321例心力衰竭患者行Endo-PAT检测，发现内皮功能障碍组不良事件的发生率是内皮功能正常组的4倍。同时外周血管内皮功能障碍与远期心血管事件独立相关，且有助于心力衰竭患者风险再分级。RHI还与冠心病患者冠状动脉斑块形态相关，RHI高的患者较RHI低的患者斑块更易破裂[14]。上述研究均提示RHI可作为冠心病患者内皮功能检测的可靠手段。但是，截至目前，未有研究运用RHI评估叶酸对内皮功能的干预作用，尤其是高Hcy血症相关的内皮功能损害。因此，本研究运用Endo-PAT系统以期早期检测血管内皮功能。研究发现，与对照组比较，叶酸干预6个月可提高冠心病患者RHI并降低IMT，且RHI与IMT呈负相关，提示RHI可有效评估叶酸治疗前后IMT的改变。先前已有研究发现叶酸干预H型高血压患者可降低IMT[15]。而大量的研究表明颈动脉IMT和斑块的形成与冠状动脉粥样硬化及大动脉功能改变密切相关，IMT数值越高，冠状动脉病变程度越重[16-17]。因此，RHI可用于评估冠状动脉严重程度和叶酸干预前后内皮功能的改变。

同时，我们注意到阿托伐他汀本身就有改善冠心病患者血脂和血管内皮的作用[18]。本研究在阿托伐他汀治疗基础上添加不同剂量叶酸，发现叶酸具有协同作用，可进一步降低冠心病患者血脂水平，这与先前研究结论一致[15，19]。但进一步提高叶酸剂量，只能少量增加HDL-C水平，而无法继续降低LDL-C、TC和TG水平。考虑到大剂量叶酸的不良反应，小剂量叶酸联合阿托伐他汀更符合临床治疗冠心病患者。本研究存在一定的局限性。首先，本研究纳入患者数量较少，无法对各组进行包括冠状动脉严重程度等的亚组分析。其次，由于随访时间较短，无法评估不同剂量叶酸治疗对心血管事件的影响。

综上所述，本研究发现在常规冠心病治疗基础上，低剂量和高剂量叶酸治疗均可改善血脂异常，高剂量叶酸较低剂量叶酸可进一步提高HDL-C水平。尽管高剂量叶酸较低剂量叶酸更能降低Hcy水平，但并不能进一步改善内皮细胞功能，提示叶酸对内皮功能的保护作用不完全依赖于Hcy。低剂量和高剂量叶酸治疗均可提高RHI和降低IMT，且RHI与IMT呈负相关。Endo-PAT有望成为早期评估冠心病患者内皮细胞功能的无创、简便、快速的检测手段，并可用于叶酸干预后内皮功能改善的复查。