何柳 廖明娟 蔡彦韬 朱晨芳

浆细胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM），又称乳腺导管扩张症，中医称之为“粉刺性乳痈”，是一种以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺炎症性疾病[1]。好发于非哺乳期和非妊娠期的中青年妇女，是慢性乳腺炎中较难治疗的类型之一[2]。PCM约占乳房良性疾病的4.1%～5.5%[3-4]。姜鸿刚[5]分析了3 264例乳房良性肿块，PCM占1.41%。近年来PCM的发病率呈逐年增高趋势[3-4]。

PCM的病因并不完全清楚，相关因素包括：先天性乳头内陷或发育不良，乳汁潴留，厌氧菌感染，外伤及手术导致的感染，自身免疫性疾病，内分泌激素紊乱和吸烟等[6-7]。PCM的临床表现主要为乳头凹陷伴溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及瘘管形成。乳房内肿块多位于乳晕深部，急性期局部皮肤可有红、肿、热、痛的急性乳腺炎表现。部分患者伴有乳头凹陷或者乳管溢液，或同侧腋窝淋巴结肿大。多数患者全身炎症反应轻，抗生素治疗效果差。乳房内可形成多个脓肿，破溃后常常形成瘘管。病程迁延不愈，易反复发作，直至破坏整个乳房[6-7]。虽然针对PCM的中西医治疗各有所长，但均存在不足，部分难治性PCM患者最终将面临乳房切除。本研究采用浆乳方联合乳房成形术及持续负压灌洗技术治疗难治性浆细胞性乳腺炎42例，效果优良，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析我院2016年1月至2018年12月期间收治的42名难治性PCM患者。难治性PCM指曾接受保守治疗失败或脓肿切开引流术后，伤口迁延不愈，伴有脓肿、窦道或炎性肿块的患者。所有患者均符合中西医PCM诊断标准，符合纳入和排除标准，术后病理切片由2名资深病理医师共同确诊为PCM。术后3个月电话或门诊随访。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准

符合《外科学》PCM相关诊断标准[6-7]：临床表现为乳头凹陷伴溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿及瘘管形成；乳腺 B超、钼钯、MRI或乳腺活检明确诊断。

1.1.1.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的 《中医病证诊断疗效标准》[8-9]：①单乳发病常见，亦可双侧同时发病。常伴有乳头内陷，凹陷的乳头内可分泌臭味的豆渣样物质。少数患者有血性或水样乳头溢液。②乳晕旁有肿块，伴有疼痛，皮色微红，约7～10 d成脓，溃后脓液带有臭味，久不收口，或愈合后又复发。化脓时可有发热、头痛。③反复发作，可致瘢痕形成，在乳晕部出现僵硬肿块，与皮肤黏连。④溃后久不收口，形成乳漏，用银丝从疮孔中探入，可从乳头中穿出。

1.1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：年龄20～60岁之间的非哺乳和非妊娠期的女性难治性PCM患者，临床体征及症状需符合中西医PCM诊断；术前B超，钼靶、MRI或活检提示PCM，且术后病理明确为PCM。

排除标准：哺乳期内的急性乳腺炎患者；停止哺乳1个月内的疑似PCM患者；乳腺结核等特异性乳腺脓肿；有其他恶性疾病或全身疾病可能影响切口愈合者。

1.2 治疗方法

浆乳方：柴胡 9 g，黄芩 9 g，青皮 9 g，陈皮 9 g，婆婆针 18 g，夏枯草 30 g，莪术 18 g，赤芍 15 g，郁金 12 g，川芎 15 g，牡蛎 30 g，海藻 30 g，桔梗 6 g，炙甘草6 g。如局部红肿明显，加用金银花9 g、蒲公英12 g。肿块明显者，加桃仁9 g。由我院中药房统一提供，每日一帖，常规煎煮成300 mL，早晚分2次口服，服用周期为术前1个月至术后1个月。

术中需彻底清除病灶，包括脓腔、瘘管、坏死组织及炎症包块，特别需要注意清除乳晕下大乳管处病灶，并将周围乳腺组织每隔2 cm切开，仔细寻找并清除周围残留病灶；大量双氧水、苯扎氯铵和生理盐水反复冲洗残腔；根据残腔的大小、位置及周围乳腺组织量，设计局部组织瓣进行转移修复，一期修复残腔及乳头后方缺损，尽可能恢复乳房形态。缝合前，残腔内放置双头多侧孔引流管，术后持续生理盐水24 h负压灌洗，灌洗2～7 d后拔除引流管（图1）。

图1 浆乳方联合乳房成形术及持续负压灌洗技术治疗难治性浆细胞性乳腺炎手术步骤Fig.1 Procedure of JiangRu formula combined with breast mammaplasty and negative pressure irrigation for the treatment of refractory plasma cell mastitis

1.3 观察指标及评定方法

对PCM患者的年龄分布、临床表现特点和PCM病因等临床资料进行分析，并观察浆乳方联合乳房成形术及持续负压灌洗技术治疗难治性浆细胞性乳腺炎的疗效、平均术后伤口愈合时间、痊愈时间、复发率、不良反应和满意度。

1.3.1 疗效判定

中药治疗前、手术前和中药治疗后分别记录患者的症状和体征积分。根据《中药新药临床研究指导原则 （试行）》[10]制定的PCM中医症状和体征积分表，将症状和体征的严重程度积分为0、1、2、3分，并根据患者症状和体征积分的变化幅度进行疗效判定，分为治愈、显效、有效和无效。参考1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9-10]。①治愈：患者症状和体征消失≥95%，无肿块、无疼痛、无瘘管，创面愈合（创口完全闭合，无红肿、渗出），无其他临床症状；②显效：患者症状和体征消失≥70%，瘘管大部分愈合，但有轻度创口未愈，或肿块未消；③有效：患者症状和体征消失≥30%，乳房红肿疼痛减轻，瘘管和创面部分愈合；③无效：患者症状和体征无明显变化，肿块无明显缩小，甚至肿块出现增大、化脓、形成瘘管。总有效率＝（治愈患者数＋显效患者数＋有效患者数）/患者总数×100%。

1.3.2 术后满意度

术后满意度按乳房形状、大小、对称性、复发情况和总体满意度进行评价。5分：非常满意；4分：满意；3分：一般；2分：不满意；1分：非常不满意。

2 结果

2.1 年龄分布、临床表现和病因分析

本组患者平均年龄35.11岁（22～53岁），其中20～29 岁 11 人（26%），30～39 岁 19 人（45%），40～49岁 9人（21%），50～59岁 3岁（7%）。 单侧 PCM39例（93%），双侧 PCM3 例（7%）。 全身症状：低热（n=5，12%）、无全身症状（n=37，88%）。局部症状：炎性肿块（n=42，100%），肿块平均直径 5.07 cm（3～10 cm），脓肿（n=39，93%）、乳头溢液（n=8，19%）、窦道（n=19，53%）。 病因分析：乳头内陷（n=15，35%）、乳汁淤积（n=7，17%）、外伤（n=7，17%）、乳房手术史（n=5，12%）。所有患者均未经激素替代治疗，无吸烟史，无自身免疫性疾病，无家族史及无内分泌激素紊乱。本次治疗前平均病程4.86个月 （1～13个月），22例患者有抗生素治疗史（52%），25例患者有脓肿切开引流史（60%）。

2.2 疗效分析

本组42例病例全部治愈，治疗总有效率为100%（42/42）， 治愈率为 100%（42/42）， 复发率为0%（0/42）；平均术后伤口愈合时间 8.29 d（2～15 d），平均痊愈时间 42.29 d（36～49 d）；无中药过敏反应和不良反应。

2.3 乳房外形评价及总体满意度

术后形态满意度：5分29例 （69%），4分12例（28%），3分 1例 （2%）。 大小满意度：5分 30例（71%），4分 11例（26%），3分 1例（2%）。 对称度：5分25例（60%），4分 15例（36%），3分 2例（5%）。总体满意度：5分 28例（67%），4分 12例（29%），3分2例（5%）。

3 典型病例

女，35岁，主诉右乳外伤后红肿疼痛伴乳房脓肿形成3月余，曾外院行抗炎治疗，效果差。术前B超及MRI检查发现右乳多发小脓肿及直径5 cm炎症肿块，穿刺活检证实为浆细胞性乳腺炎。给予“浆乳方”口服后红肿好转疼痛减轻，炎症肿块缩小，但仍反复皮肤破溃，窦道形成。浆乳方治疗1个月后行手术治疗，彻底清除病灶，包括脓腔、瘘管、坏死组织及炎症包块及乳晕下病灶。根据残腔的大小、位置及周围乳腺组织量，设计局部组织瓣进行转移修复，一期修复残腔及乳头后方缺损，尽可能恢复乳房形态。术后残腔内放置双头多侧孔引流管，术后持续生理盐水灌洗7 d后拔除引流管出院，术后继续服用浆乳方1个月后停止。3个月后复诊，伤口一期愈合，无炎症肿块，无皮肤红肿，无窦道，患者总体满意度5 分（图 2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

4 讨论

4.1 PCM的中医治疗进展

1958年，顾伯华首次在国内报道浆细胞性乳腺炎，并根据其临床表现而命名为“慢性复发性乳腺瘘管伴有乳头内缩”[11]。上世纪80年代，顾伯华和陆德铭等首次将本病收录在《实用中医外科学》中，命名为“粉刺性乳痈”[12]，并对其病因病机、临床表现及中医治疗方式进行详细阐述。PCM的中医治疗以辨证为主，注重内外合治。穆云霞等[13]通过不同分期进行治疗，仅有红、肿、热、痛且未形成肿块的早期患者以疏肝理气、调节冲任为主；肿块明显、疼痛剧烈的患者以清热、解毒、消肿、止痛为主；局部脓肿溃破、形成瘘管的患者，以祛瘀、清热、消肿、活血为主。朱华宇等[14]认为，在祛腐引流期间以托毒消痈为主；收口期以健脾益和营为主。毛娟娟等[15]认为乳房为阳明所司，乳头为厥阴所属，乳房疾病的发生多与足阳明胃经、足厥阴肝经有关，而此两经脉都以阳多为主，故宜温补和阳，散寒通滞治疗。吴雪卿等[16]运用浆乳方联合中医外治法治疗55例，69.09%痊愈、29.09%显效、1.82%有效，平均治疗时间为（28±13.61） d，复发率1.82%。中医对治疗PCM积累了丰富经验[12，17-19]。由于PCM的发生是乳头凹陷、乳络不畅，情志抑郁，肝气失疏，气滞血瘀，阻塞于乳络，聚集成块，郁蒸腐肉酿脓导致，故临证疏肝清热法拟定浆乳方，具有较好的临床疗效。中医外治主要包括贴敷、局部清创、纱条引流、药用膏剂、散剂外敷等相关治疗手段[17-19]。在长期的临床实践中，提高了PCM的治愈率。然而PCM的中医治疗仍存在诸多问题，如迁延难愈、复发率高、治疗周期长（数月至数年）等，对患者经济、时间、社会心理造成较大压力。

4.2 PCM的西医治疗进展

针对PCM的西医治疗主要药物有：抗生素、地塞米松、三苯氧胺等。由于PCM患者的脓液培养大多为阴性，故抗生素疗效一般较差；地塞米松能抑制细胞免疫反应，在急性期能减轻毛细血管扩张和渗出作用[20]；三苯氧胺是雌激素拮抗剂，能通过阻止雌激素与乳腺雌激素受体结合，起到抑制雌激素的作用，但其治疗浆细胞乳腺炎的机理尚不明确[21-22]。这3种药物长期使用的副作用大，疗效却并不肯定，因此在临床中的使用受限。传统的外科手术治疗以切开引流为主，将脓腔完全敞开，刮除坏死组织，凡士林纱布填塞引流。目前，临床上根据PCM不同的临床表现，选择乳管切除术、乳腺区段切除术、局部肿块切除术，甚至单纯乳房切除术等。手术方式及手术时机的选择尤为重要，手术治疗的原则是完整切除病灶及其周围的病变组织，若病变切除不彻底，极易反复发作，并且术后瘢痕明显，常伴有乳房变形[23-24]。但术后创面开放的换药过程时间长、疼痛剧烈，易产生迁延愈合或者畸形愈合。

4.3 封闭式负压引流技术

封闭式负压引流 （Vaccum sealing drainage，VSD），已广泛应用于急、慢性伤口及外科手术切口的治疗，尤其是慢性创面。VSD能够加速创面部位的血液循环，显著促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织的生长，充分引流，减轻水肿，减少污染，抑制细菌生长，能够直接加快创面愈合，或为手术修复创造条件，是一种高效、简单、经济的促进创面愈合的纯物理疗法[25-26]。

本组中最多的是20～39岁的中青年女性，单侧乳房多见，症状体征与文献报道类似[3，6，8]，以巨大炎症肿块、脓肿和窦道为主，局部感染症状重，而全身炎症反应轻。对PCM发病因素进行分析发现，本组数据中PCM相关发病因素为：乳头内陷、乳汁淤积、外伤和手术；未发现与激素替代治疗、吸烟、自身免疫性疾病、家族史及内分泌激素紊乱的相关性。虽然中医及西医治疗PCM各有优点，但还是存在治疗周期长、治疗不彻底、易复发及乳房变形问题。因此如何缩短愈合时间，减少创伤，降低复发率，术后最大限度保持乳腺的外形是我们需要解决的问题。本研究通过中西医结合，采用中医内服，西医外治的序贯方法，缩短了PCM的治疗时间，增加了治愈率，减少了复发，最大限度保护了乳房形态。本研究以临证疏肝清热、活血散结的浆乳方对PCM进行全疗程治疗，并结合了患者的个体差异予以调整，使得术前患者的症状和体征有了明显改善，减小了手术切除范围，最大程度保留乳腺组织，术后加快了乳腺残余炎症的吸收，缩短了愈合时间，降低了复发率。手术彻底清除病灶，包括乳晕下大乳管、所有脓肿和瘘管，仔细寻找并清除周围组织中的残留病灶，这些残留病灶是导致复发的主要因素，但广泛切除可导致乳房局部缺损，引起乳头塌陷、乳房变形及畸形愈合。本研究通过局部组织移位，一期修复乳房缺损，使乳房保持较好形态，避免乳头塌陷。在切口内放置单根多侧孔引流管，一期缝合伤口，术后采用持续负压灌洗技术进行创面冲洗1周左右，拔管后创面均一期愈合。避免了创面开放换药，并避免了反复使用VSD。持续负压灌流技术是在创面负压治疗的理论基础上，应用持续负压和密闭式冲洗的方法，刺激肉芽组织的生长，充分引流，减轻水肿，减少污染，抑制细菌生长，加速PCM一期愈合，避免复发。本研究充分发挥了中西医结合的特色，通过优化组合，建立浆细胞性乳腺炎系统序贯诊治方案，进一步提高了临床疗效。

综上所述，浆乳方联合乳房成形术及持续负压灌流技术治疗难治性PCM有较好疗效，能够维持乳房形态，加速愈合，极大地减轻了患者的身心痛苦。对病变范围较大并注重乳房外形的复杂性浆细胞性乳腺炎患者，浆乳方联合乳房成形术及持续负压灌流技术是一种有效的治疗手段。