李宜敏，余春华

肺癌是我国常见的恶性肿瘤，目前其主要治疗手段仍是化疗。而化疗相关认知障碍(chemotherapy-induced cognitive impairment,CICI)是指在化疗过程中或化疗结束后病人所出现的定向力、记忆力、语言能力、信息处理能力等认知功能受损的情况[1]，是化疗后普遍存在的并发症之一[2]。近年来化疗相关性认知功能障碍被认为是影响预后的重要原因,严重影响着病人的生命质量[3]，已成为肿瘤心理学领域研究的热点问题[4]。研究表明肺癌化疗结束后病人中抑郁的发生率为87.5%[5]。抑郁情绪往往对肺癌病人的生活质量、治疗依从性产生消极影响，甚至缩短生存期，影响预后[6]。研究显示乳腺癌化疗后合并抑郁病人存在总体认知及记忆功能下降[7]。但目前抑郁情绪对肺癌病人的CICI是否有影响还鲜有报道。因此，本研究拟探讨肺癌病人CICI与抑郁情绪之间的关系，为制定针对性的措施减轻病人认知障碍、改善病人抑郁情绪、提高生活质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，调查四川大学华西医院胸部肿瘤科2017年1—5月期间收治的76例肺癌病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：(1)病理学诊断、分期明确的肺癌病人；(2)进行标准方案的化疗。依托泊苷联合顺铂、紫杉醇联合顺铂、培美曲塞联合顺铂、吉西他滨联合顺铂、紫杉醇单药、培美曲塞单药4～6个周期，预计生存期在3个月以上；(3)未行脑部放疗，抑郁自评评分<53分，精神状态得分≥26分；(4)年龄≥18岁；(5)具有小学及以上文化程度；(6)病人知情同意并自愿参与。

排除标准：(1)有听觉、视觉、语言等认知功能障碍者；(2)既往或现有神经系统或精神疾病病史者；(3)并发有颅内转移者；(4)有药物或酒精依赖史。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1) 一般情况调查表。包括病理分型、疾病分期、化疗方案、性别、年龄、受教育程度、身高、体质量、合并症等。

(2)简易精神状态量表(MMSE)。MMSE量表是目前最常用的认知筛查量表，由Folstein 编制完成[8]。具有良好的信效度、易于开展[9]。本研究采用的由李格等[10]修订的中文版MMSE量表，主要评估内容包括记忆力、注意力、定向力、计算力、回忆能力、语言能力等。共30题，回答正确得1分，不知道或回答错误不得分。总分≥26分则认为被试者认知正常，总分<26分为被试者认知功能缺损，分数越高被试者的认知功能越好。内容效度为0.85，总Cronbach ’sα系数为0.82。

(3) 前瞻性记忆问卷调查和回顾性记忆问卷调查(PRMQ)。PRMQ是对记忆功能进行评估的问卷。PRMQ[11]量表为自评量表，测量被试者前瞻性记忆、回顾记忆的受损情况。中文版的PRMQ问卷[12]，共16题，前8题为前瞻性记忆问卷(PM)，后8题为回顾性记忆问卷(RM)，每题评估被试者记忆受损的严重情况并分别给予1、2、3、4分的评分，分数越高则记忆受损越严重，总分分别为PM和RM问卷中各条目的分数之和。内容效度为0.77，总Cronbach ’sα系数为0.94。

(4) 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)。该量表由Zung编制，用于评估被试者抑郁状态的严重程度以及在治疗过程中的变化情况。该量表共20个项目，采用4级评分法，将各个项目的得分相加，为粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，为标准分，分数越高，抑郁程度越严重。按照中国常模[13]，SDS标准分为53 分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥72分为重度抑郁。内容效度为0.81，总Cronbach ’sα系数为0.90。

1.2.2 资料收集 肺癌病人在确诊化疗前进行一般情况、抑郁情况、认知情况调查，在完成4～6个周期化疗后2周内，再次进行抑郁情况以及认知情况调查。调查前，对参与调查的医务人员进行统一的培训。测试时，医务人员使用一般情况调查表、SDS量表、MMSE量表、PRMQ问卷进行调查，并负责对相关条目进行解释，直至被试者能正确理解。测试结束后，当场收回问卷，并逐一核对各条目，对缺项、漏项找被试者进行补填。共发放问卷80份，回收问卷76份，有效问卷76份，有效回收率为95%。

2 结果

2.1 一般资料 76例肺癌病人中，34例出现抑郁情况，42例未出现抑郁情况。抑郁组与未抑郁组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表 1 肺癌76例一般情况比较

2.2 肺癌病人化疗前后抑郁情况及认知功能比较肺癌病人化疗前与化疗后相比，SDS、MMSE、PM、RM方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肺癌76例化疗前后抑郁情况、认知功能比较/(分，

注：SDS为抑郁自评量表，MMSE为简易精神状态量表，PM为前瞻性记忆问卷，RM为回顾性记忆问卷

2.3 肺癌病人化疗前后MMSE中各维度比较 肺癌病人化疗前后相比，记忆力、回忆力、语言能力方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 化疗后抑郁组与未抑郁组病人认知功能比较化疗后未抑郁组病人的MMSE、PM、RM得分与化疗后抑郁组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 肺癌76例化疗后抑郁组与化疗后未抑郁组认知功能比较/(分，

注：MMSE为简易精神状态量表，PM为前瞻性记忆问卷，RM为回顾性记忆问卷

3 讨论

随着“化疗脑”概念的提出，化疗所致的认知损害开始受到关注，然而对肺癌病人的关注较少，更多的是关注生存期较长的乳腺癌[14-16]。本研究中肺癌病人的MMSE评分在化疗后出现了下降，主要表现在语言能力、记忆力、回忆能力等方面，而注意力及定向力、计算力等方面差异无统计学意义。而病人在化疗后PM、RM评分均出现了一定程度的升高。提示化疗后肺癌病人认知障碍进一步加重，语言能力、记忆力受到明显影响。此研究结果与国内外[17-18]研究结果相似。目前，肿瘤病人认知功能障碍的具体发病机制尚未清楚，大多认为与激素、遗传、细胞因子、化疗药物和癌症本身等有关[19-21]。化疗可损伤神经元细胞，诱发神经细胞凋亡，从而导致认知功能障碍。同时，化疗对消化系统、心血管系统等的毒性作用，影响病人的生活质量，也可能直接或间接地导致认知障碍。有针对乳腺癌的研究显示，化疗认知障碍中记忆力的障碍最突出，也成为影响病人长期生存质量的重要因素之一[22]。如Cheng等[23]对40例乳腺癌病人进行研究发现化疗对病人的认知以及记忆力均有损伤，并且前瞻性记忆的测查可能会有利于化疗认知障碍的早期诊断。本研究结果发现肺癌病人的化疗所致认知障碍中记忆力的受损也比较明显。

抑郁是肺癌病人普遍存在的心理状态，研究[6，24-25]显示肺癌病人抑郁发生率为38.0%～46.1%。随着化疗周期的延长，肺癌病人的抑郁情绪会越来越重[26]。分析其原因主要是肿瘤病人对肿瘤的诊治及预后的应激状态，主要分为3个方面:①肿瘤的确诊对于病人来说是重大负性事件;②病人需要承受化疗所致消化道反应、脱发、骨髓抑制等副作用；③社会学因素，如受教育程度、年龄、婚姻状态、收入、社会支持等，均可能对抑郁情况的出现产生影响[7]。目前有研究显示肺癌病人认知功能与化疗、放疗及抑郁水平有关[27]。本研究显示化疗后抑郁组在MMSE得分低于未抑郁组，PM、RM得分均高于未抑郁组，表明化疗后伴抑郁的病人总体认知功能障碍、前瞻性记忆、回顾性记忆均往往较未伴有抑郁状态的病人更为严重。抑郁病人常伴有认知功能障碍，与大脑代谢异常、脑部结构改变、脑内神经递质改变等因素有关。随着功能成像技术的进一步发展，有研究表明没有脑转移证据的肺癌病人，大脑代谢状态仍然发生了改变，出现了结构性症状、认知功能障碍和情绪变化[28]。当肺癌病人同时出现认知障碍和抑郁情绪时，大脑代谢状态的异常可能会加重，从而进一步加重认知障碍。因此建立由医疗、护理、社工、心理治疗师、营养师等多学科成员组成的治疗小组，给予病人有效的社会支持，及时的心理疏导，全方位的化疗后健康指导，对化疗后认知障碍以及抑郁情况可能会有所帮助。

表3 肺癌76例化疗前后简易精神状态量表中各维度比较/(分，

综上所述，肺癌化疗后伴抑郁病人存在总体认知及记忆功能的下降，并推测抑郁可能进一步加重肺癌病人化疗后认知障碍，主要表现在语言能力以及记忆力方面，为对肺癌CICI的干预提供了理论基础。