刘娅薇,惠华英,谭周进

刘娅薇,惠华英,谭周进,湖南中医药大学医学院 湖南省 长沙市 410208

核心提要：本文就近十年关于泄泻肝气乘脾证的文献进行整理总结,基于现代医家对中医泄泻共识的基础上,收集整理泄泻肝气乘脾证的影响因素、痛泻要方对其治疗效果以及“肝-肠轴”的形成机制等文献,把临床医学与中国传统医学相结合,以期对泄泻肝气乘脾证的临床治疗研究提供一定帮助.

0 引言

随着现代生活节奏的加快、工作压力的加重以及不良的生活习惯,造成人们情绪郁结、精神紧张或愤怒引起腹痛、腹泻等泄泻肝气乘脾证症状.临床证型的调查显示,无论是在北方还是在南方,泄泻肝气乘脾证都是泄泻中最常见的证型,分别占各自所有证型的55.6%和59.6%[1].随着生物-心理-社会医学模式的建立,现代医学对于泄泻肝气乘脾证的研究也得到了进一步的发展,但中医以其个性化和整体观的特色对泄泻进行辨证论治,疗效体现出远超于西医的优势.加强中医泄泻的辨证论治研究对临床诊治具有重要的指导意义.

1 中医对泄泻肝气乘脾证的共识

泄泻肝气乘脾证,亦称肠风飨泄,该证的特点为泻前或泻时必有腹痛、泻后痛减,病机为土虚木乘所致.古代医家对泄泻的证型诊断一直缺乏统一规范的标准,直至1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》对泄泻的诊断依据和证候分类做出了规范[2].2017年由中华中医药学会脾胃病分会形成的《泄泻中医诊疗专家共识意见》,表1所示将泄泻辨证分型为6种证型,各证型以大便次数、量及性状恢复正常,伴随症状和体征消失,与泄泻相关的西医疾病理化检验结果正常作为证候疗效显效评价标准[3].其中泄泻肝气乘脾证主症：(1)泄泻伴肠鸣；(2)腹痛、泻后痛缓.次症：(1)每因情志不畅而发；(2)胸胁胀闷；(3)食欲不振；(4)神疲乏力,其治法应为抑肝扶脾.泄泻证型的标准化为泄泻肝气乘脾证的临床诊治提供了非常有价值的资料.

泄泻与肝脏的性能密切有关.肝主疏泄,调畅气机之功有助脾胃受纳运化与升降,即“土得木则达”；另一方面脾(胃)为气血生化之源,脾(胃)健运则血液化生充足,肝血得到充盈,即“脾土营木”.因此肝脾两脏在生理上相互依存,在功能上相互联系,在病理上也存在相互传变.孙琴等[4]认为泄泻的核心病机为脾胃虚弱以致不能升清降浊,而肝喜条达、恶抑郁,忧思郁怒伤肝,肝气拂郁则会逆犯脾土,脾失健运则清阳不升、水谷不化而致泄下.故吴鹤皋云：“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻”[5].中医理论中肝与情绪恼怒变化的关系最为密切,机体出现忧思恼怒、焦虑紧张等情志的失调,则肝失疏泄、肝气郁结.若肝气疏泄太过或不及,则克逆脾土、脾失健运,往往就会影响脾胃的升清降浊功能,导致腹泻的发生[6].

2 泄泻肝气乘脾证的影响因素

情志不畅是泄泻肝气乘脾证的一个显著特点,传统观点认为恐惧、焦虑、悲伤、厌恶等情绪可产生胃肠道症状,泄泻肝气乘脾证患者常伴有焦虑、抑郁等心理异常和其他功能性疾病(如功能性消化不良、肠易激综合征),泄泻肝气乘脾证患者经常描述精神压力与胃肠道症状之间的关系,应用抗抑郁剂、心理治疗可明显改善患者的症状[7].

母婴分离复合多因素方法制备的动物模型在一定程度上模拟了泄泻肝气乘脾证的临床症状.新生期母子分离可导致肝郁,同时可致动物神经系统永久性改变,诱导肠道黏膜低度炎症[8].张北华[9]应用母子分离法、慢性束缚应激结合番泻叶灌胃致泻复合造模方法建立大鼠模型,根据腹泻率、体重增长量、大便积分及近端结肠病理结果判断其符合泄泻肝气乘脾泄泻证模型的标准.说明泄泻肝气乘脾证确实与心理变化是紧密相关的.

岳利峰等[10]在费晓燕等[11]建立的束缚法制备肠易激综合征模型的基础上进行改良采用慢性束缚方法制作应激模型,束缚法操作简便,不会引起动物肠道组织学改变,符合中医情志致病的理论,能较好地模拟泄泻肝气乘脾证的精神因素.全俊采用郭氏夹尾刺激法[12]造成模型动物精神心理应激,在一定程度上贴近泄泻肝气乘脾证患者的症状和身心状态[13],但上述方法模拟的影响因素较为单一,不能模拟人类精神活动受到限制的状态[14].

而唐洪梅等[15]采用番泻叶结合束缚应激法分别短时间内进行大鼠行为学应激,大鼠出现大便溏泄、免疫力下降,造模结束后,根据其粪点数和排便时间进行评价,证实番泻叶结合束缚应激法更好的建立泄泻肝气乘脾证模型.周云等[16]同样采用番泻叶水煎剂灌胃加四肢束缚应激法造模后,发现大鼠体质量下降,且粪便含水量、稀便级数、小肠炭末推进百分率、血清中5-HT的含量、病理组织学等多项指标与应用肠乐胶囊的治疗组有明显差异.以上动物实验说明了经过物理刺激后会导致泄泻肝气乘脾证的形成.

泄泻肝气乘脾证的发生大多是建立在慢性心理、生物和物理等综合因素中刺激人体应激性的基础上演变而来的,故多因素复合造模方法往往可取得更接近临床症状的效果[16].结合临床泄泻肝气乘脾证发病因素的多样性以及中医病因病机,现代往往把束缚法、慢性刺激法、母婴分离法和其它因素相结合,如采用寒冷-束缚[17]、束缚-夹尾应激[18]来建立泄泻肝气乘脾证动物模型.赵荣华等采用慢性束缚+过度疲劳+饮食失节方法进行模型建立[19],发现泄泻肝气乘脾证模型大鼠的活动及探究行为减少并伴有一定的情绪抑制,并通过旷场试验、高架十字迷宫实验和新环境进食抑制实验对大鼠行为学进行评价,证实泄泻肝气乘脾证模型建立成功[20].闫兴丽等采用慢性不可预见性刺激后再进行束缚刺激,动物直肠传导、感觉和心理行为发生改变[21].说明泄泻肝气乘脾证是多种发病机制共同作的结果,病因可能涉及肠道动力障碍、肠道菌群失调、心理社会压力和饮食等因素.

表1 《泄泻中医诊疗专家共识意见》中6种泄泻证型

3 泄泻肝气乘脾证形成的微生态机制

肠道菌群参与着人体各种生理变化过程,研究发现肠道菌群在脑-肠轴及肠-肝轴中发挥着重要作用,并通过神经通路和体液途径影响肠神经系统和中枢神经系统功能[22].若打破肠道菌群的平衡则可能使多种疾病出现,其中包括泄泻肝气乘脾证.特定病原体的肠道定植可兴奋特定肠神经元,对宿主认知、情绪、行为等产生影响,如结核杆菌感染引起抑郁与焦虑情绪[23],幽口螺杆菌慢性感染引起小鼠摄食行为异常、焦虑样行为增加[24],因此开展肝脾相关证候与肠道微生态的研究具有一定的科学意义.

肠道菌群在泄泻中扮演着重要角色,菌群比例、数量的失调和定位转移会引起婴幼儿消化不良、慢性迁延性腹泻[25],成人急性肠炎[26]、溃疡性结肠炎[27]、腹泻型肠易激综合征[28]等疾病.其中腹泻型肠易激综合征属于中医泄泻肝气乘脾证的范畴,泄泻肝气乘脾证患者肠道菌群变异、厚壁菌对拟杆菌的比例增加、菌群多样性减少[29],黏膜相关菌群数量增多和组成成分改变等诸多变化[30],均提示说明肠道菌群失调可能是泄泻肝气乘脾证的影响因素.Ghoshal等[31]前瞻性研究发现患者因急性细菌性肠道感染后,肠嗜铬细胞及白细胞增加,同时诱发腹泻型肠易激综合征的发生,说明菌群的改变可能会导致泄泻肝气乘脾证的发生.肖琦凡等[32]指出益生菌通过改变初期免疫系统反应后,增强消化道黏膜屏障功能、加强免疫系统功能、减低内脏敏感性来改善泄泻肝气乘脾证的症状.目前采用益生菌治疗、抗菌药物或粪菌移植等方法治疗可改善患者泄泻的症状[33].可见,肠道微生态是泄泻肝气乘脾证的形成机制中不可或缺的环节.

4 泄泻肝气乘脾证的用方

现今治疗泄泻肝气乘脾证的中成药基本都是由“痛泻要方”演化而来[34],痛泻要方由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四药组成.方剂当中以白芍和防风来缓肝,陈皮和白术来培土实脾.炒白术为君苦甘而温、健脾燥湿利水,为君药；炒白芍为臣,养血柔肝止痛,于土中泻木；陈皮为佐,辛苦而温、理气醒脾助运；配伍少量防风,散肝舒脾胜湿,四药共奏补脾胜湿而止泻、柔肝理气而止痛,使肝脾和调、切中病机.痛泻要方是常用经方,用药精炼,配伍严谨,在消化系统疾病应用最多,尤其在治疗肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性过敏性结肠炎等有腹泻症状的疾病有独特优势[35].

现代药理研究表明脑肠轴在痛泻要方对泄泻肝气乘脾证的治疗中具有关键作用.痛泻要方中防风、陈皮通过介导M胆碱能受体、5-HT受体降低大鼠结肠平滑肌的运动指数与收缩频率[36],影响大鼠Cajal间质细胞内外的Ca2+浓度、细胞内IP34R、RyR蛋白[37],降低模型大鼠内脏敏感性,改善肠道运动功能紊乱及抑郁焦虑样行为[38].许惠娟等[39]实验表明痛泻要方治疗泄泻肝气乘脾证与结肠组织中血管活性肠肽及其受体1表达下调有关,方中白术能介导结肠组织中血管活性肠肽控制胃容性舒张、抑制肠的收缩,从而起到缓解胃肠蠕动的作用[40].在陈敏等[41]研究中表明痛泻要方治疗泄泻肝气乘脾证机制可能与其双向调节结肠和海马组织中的脑源性神经营养因子mRNA表达,以及改善脑肠轴功能紊乱有关.在临床观察中痛泻要方治疗泄泻肝气乘脾证疗效优于对照组(匹维溴铵、曲美布汀、阿米替林或安慰剂等),可以有效地证明痛泻要方治疗泄泻肝气乘脾证的疗效,并为临床研究提供实验依据[42].

5 结论

研究泄泻的中医证型可为泄泻的诊治提供借鉴,目前治疗泄泻肝气乘脾证所面临的难点是发生机制尚未明确,缺乏客观性指标确诊,很难与现代医学生物技术相结合.上述可知肠道微生态的变化可直接影响胃肠道功能,对泄泻肝气乘脾证进行微生物检测,观测细菌种类与数量的变化,同时通过对脑肠轴相关肽5-HT、血管活性肠肽等相关肽研究,将两类指标数据相结合或许可以成为判断泄泻肝气乘脾证的金指标.泄泻肝气乘脾证的发生机制、痛泻要方对泄泻肝气乘脾证的作用机制与脑-肠轴是紧密相关的,脑肠肽含量变化反应了痛泻要方对泄泻肝气乘脾证的治疗与预后效果,采用脑肠轴相关肽作为造模成功指标需要进一步实验的论证与思考.