刘海源,雷鑫明

刘海源,义乌市中心医院肛肠科 浙江省 义乌市 322000

雷鑫明,义乌市中心医院消化内科 浙江省 义乌市 322000

核心提要：目前国内外较多研究发现,立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy,SBRT)对于结肠癌伴肺部转移的患者具有较好的疗效,然而,对于SBRT对于结肠癌伴肺部转移患者的疗效较非结肠癌伴肺部转移患者的疗效,各研究结论不一,且对于最佳的放疗剂量暂无明确的结论,有研究发现,提高放疗剂量可改善结肠癌伴肺部转移患者的预后,然而此结论也存在争议,本研究在国内外多项研究的基础上,对于SBRT治疗结肠癌伴肺转移与非结肠癌伴肺部转移的疗效以及不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移的疗效比较进行Meta分析,进而提供循证医学相关的依据.

0 引言

结肠癌非常常见,肺部转移为结肠癌非常常见的转移方式,结肠癌伴肺部转移在我国非常常见,且确诊时已处于晚期,故已失去手术机会[1].目前国内外较多研究发现,立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy,SBRT)对于结肠癌伴肺部转移的患者较单纯放疗相比具有较好的疗效[2],然而,对于SBRT对于结肠癌伴肺部转移患者的疗效较非结肠癌伴肺部转移患者的疗效,各研究结论不一[3],且对于最佳的放疗剂量暂无明确的结论,有研究发现,提高放疗剂量可改善结肠癌伴肺部转移患者的预后[4],本研究在国内外多项研究的基础上,对于SBRT治疗结肠癌伴肺转移与非结肠癌伴肺部转移的疗效以及不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移的疗效比较进行Meta分析,进而提供循证医学相关的依据[5].

1 材料和方法

1.1 材料 检索国内外公开数据库,检索员为2人,检索的数据库主要包括：国外数据库Embase、PubMed、The Cochrane Library、中文数据库维普数据库、中国知网数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库,检索时间范围为2008-01/2018-12.检索词主要为：“Stereotactic Radiotherapy”、“Colorectal Cancer”、“Pulmonary Oligometastases”和“体部立体定向放射治疗”、“结肠癌”、“肺转移”.检索语种主要为英文和中文并从中多次选择直至选出最佳的文献.

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)所选择的研究对象必须确诊为除肺癌以外的肿瘤患者,且必须为初诊；(2)所选择的研究对象必须有肺转移；(3) 所选择对象需排除除体部立体定向放射治疗以外的其它治疗方式.

1.2.2 排除标准：(1)确诊对象包含原发性肺癌的患者；(2)非初诊研究对象；(3)不存在远处转移的研究对象；(4)观察指标过少,样本量过小,随访时间过短的研究对象.

1.2 方法 由2名研究者以Cochrane系统评价手册内的质量评价标准进行筛选和评价并相互核对,若得到的结论不一致,则进行相互讨论或者征求第三方、文献作者的意见.评价标准主要包括5个方面：(1)随机分配方法；(2)分配方案隐藏；(3)对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；(4)实验类型；(5)对于失访患者的描述情况.

统计学处理对于纳入的研究对象,用RevMan 5.3进行Meta分析.对于二分类变量而言,采用OR值及其95%CI描述,采用χ2检验检验各研究间异质性,当I2＜50%,P＞0.1时,则提示各研究之间异质性较低或者异质性不存在,此时Meta分析采用固定效应模型.然而当I2≥50%,P≤0.1时,则提示异质性较高,此时Meta分析采用随机效应模型并且需要排除可能影响异质性的相关因素,运用漏斗图进行偏倚评价.

2 结果

2.1 文献搜索结果和文献、患者基本情况 按照以上关键词搜索各个数据库,得出总文献3021篇,将所有的重复文献,会议记录,系统评价及综述剔除后得到文献29篇,再通过文章标题、摘要及全文后最终得到14篇文献[6-19].其中研究1文献共9篇,结肠癌伴肺部转移组共486例,非结肠癌伴肺转移组共938例研究对象.其中1篇为非随机对照实验.8篇文章质量为B级.文献基本情况详见表1和表2.研究2中文献共5篇.其中高剂量放疗组共157例,低剂量放疗组共185例研究对象.其中2篇为非随机对照实验,3篇文章质量为B级.文献基本情况详见表3和表4.具体文献搜索过程见流程图(图1).

2.2 Meta分析情况 研究1中体部立体定向体部放射治疗对两组患者的疗效：对结肠癌伴肺转移组和非结肠癌伴肺转移组组间异质性检测得出P= 0.001,I2= 68%,存在异质性,则用随机效应模型进行Meta分析,结果显示(OR = 2.7,95%CI：1.33-5.50),P= 0.006,两组差异有统计学意义(P＜0.05).具体详见图2A.漏斗图提示散点基本对称并且呈倒漏斗状分布,故漏斗图提示无发表偏倚,具体详见图2B.

表1 研究1中文献基本情况

表2 研究1中患者基本情况

图1 文献检索过程流程图.

研究2中体部立体定向体部放射治疗不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移疗效比较：组间异质性检测得出P= 0.22,I2= 31%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示(OR = 0.16,95%CI：0.08-0.32),P＜0.0001,两组差异有统计学意义(P＜0.05).具体详见图3,漏斗图提示散点基本对称并且呈倒漏斗状分布,故漏斗图提示无发表偏倚,具体详见图4.

3 讨论

结肠癌作为最常见的消化道肿瘤之一,其早期临床表现不明显,故发现时往往处于中晚期,这对于结肠癌的治疗带来极大的困难[20],超过30%的患者在确诊时已存在远处转移,故已失去手术最佳时机.以往对于结肠癌伴肺部转移的患者,常用传统的放疗方式,其主要作用于肿瘤细胞内部的双链DNA,然而国外多项研究发现[21-23],提高放疗剂量并不能改善患者预后,且由于其对于正常组织的副作用大,故常用的放疗剂量通常在60-70 Gy之间,然而此剂量对于肺部肿瘤的局部控制不佳.

表3 研究2中文献基本情况

表4 研究2中患者基本情况

现科学技术的飞速发展,SBRT技术大量应用于非小细胞肺癌的患者,SBRT能够精准定位于肿瘤组织,通过精确计算,精确治疗,能够最大限度的提升肿瘤区域内部放疗剂量,同时能尽量减少对于其余正常组织的影响[24].SBRT 在临床治疗中具有以下优点：门诊治疗、无创、分割次数减少、提高单次放疗剂量,无需镇静和麻醉、不影响日常生活[25].现在一度认为对于肺癌的患者可用SBRT代替手术治疗.SBRT同样应用于结肠癌伴肺部转移的患者,然而有研究发现由于结肠癌组织中乏氧细胞较其他组织多,且乏氧细胞对放射线相对不敏感,故对于SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者较其他部位肿瘤伴肺转移的患者疗效较差[21],然而此结论存在争议,且对于最佳的放疗剂量暂无明确的结论,有研究发现,提高放疗剂量可改善结肠癌伴肺部转移患者的预后[4],然而此结论也存在争议,对于SBRT治疗结肠癌伴肺转移与非结肠癌伴肺部转移的疗效以及不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移的疗效比较进行Meta分析,进而提供循证医学相关的依据.

本研究共纳入14篇文献,研究1共9篇文献,结肠癌伴肺部转移组共486例,非结肠癌伴肺转移组共938例研究对象.Meta分析结果表明：SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者疗效低于非结肠癌伴肺转移的患者,二者差异有统计学意义(P＜0.05).研究2中文献共5篇.其中高剂量放疗组共157例,低剂量放疗组共185例研究对象.Meta分析结果表明：对于结肠癌伴肺转移的患者而言,高剂量的SBRT疗效要高于低剂量的SBRT,二者差异有统计学意义(P＜0.05).

综上所述,SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者疗效较非结肠癌来源的肺转移患者要差,对于结肠癌伴肺部转移的患者而言,可以通过提高SBRT放疗剂量来改善预后.但是此次研究纳入的文献数目仍较少,并且大部分研究的质量为B级,且无法对每一篇文献进行进一步的亚组分析,因此希望将来有更多的双盲、多中心、随机、大样本的对照实验的出现.进而为临床医师对结肠癌的诊疗提供更好的指导.

图2 立体定向体部放射治疗对两组患者的疗效(A)和疗效漏斗图(B).

图3 立体定向体部放射治疗不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移疗效比较.

文章亮点

实验背景

对于结肠癌伴肺部转移的患者,常用传统的放疗方式,其主要作用于肿瘤细胞内部的双链DNA,然而国外多项研究发现,提高放疗剂量并不能改善患者预后,且由于其对于正常组织的副作用大,故常用的放疗剂量通常在60-70 Gy之间,然而此剂量对于肺部肿瘤的局部控制不佳.现科学技术的飞速发展,立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy,SBRT)技术大量应用于非小细胞肺癌的患者,SBRT同样应用于结肠癌伴肺部转移的患者,然而有研究发现由于结肠癌组织中乏氧细胞较其他组织多,且乏氧细胞对放射线相对不敏感,故对于SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者较其他部位肿瘤伴肺转移的患者疗效较差,然而此结论存在争议,且对于最佳的放疗剂量暂无明确的结论,有研究发现,提高放疗剂量可改善结肠癌伴肺部转移患者的预后,然而此结论也存在争议.

图4 立体定向体部放射治疗不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移疗效比较漏斗图.

实验动机

本研究在国内外多项研究的基础上,对于SBRT治疗结肠癌伴肺转移与非结肠癌伴肺部转移的疗效以及不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移的疗效比较进行Meta分析,进而提供循证医学相关的依据,进而给临床医师提供重要指导.

实验目标

本研究主要的目标在于通过搜集国内外大量文献,对于SBRT治疗结肠癌伴肺转移与非结肠癌伴肺部转移的疗效以及不同放疗剂量对于结肠癌伴肺部转移的疗效比较进行Meta分析,进而提供循证医学相关的依据.进而对于临床医师在治疗结肠癌肺转移的患者上提供重要的参考.

实验方法

检索体部立体定向放射治疗结肠癌伴肺转移的对照试验,年限为2008-01/2018-12,以Cochrane系统评价手册内的质量评价标准进行筛选和评价,用Revman 5.3软件进行系统Meta分析.对于二分类变量而言,采用OR值及其95%CI描述,采用χ2检验检验各研究间异质性,运用漏斗图进行偏倚评价.

实验结果

Meta分析结果表明,SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者疗效低于非结肠癌伴肺转移的患者,二者差异有统计学意义(P＜0.05).研究2中文献共5篇.其中高剂量放疗组共157例,低剂量放疗组共185例研究对象.Meta分析结果表明：对于结肠癌伴肺转移的患者而言,高剂量的SBRT疗效要高于低剂量的SBRT,二者差异有统计学意义(P＜0.05).明确SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者疗效较非结肠癌来源的肺转移患者要差,对于结肠癌伴肺部转移的患者而言,可以通过提高SBRT放疗剂量来改善预后.进而对于临床医师在治疗结肠癌肺转移的患者上提供重要的参考.基本达到实验目标.

实验结论

SBRT对于结肠癌伴肺转移的患者疗效较非结肠癌来源的肺转移患者要差,对于结肠癌伴肺部转移的患者而言,可以通过提高SBRT放疗剂量来改善预后.对于临床上对于结肠癌肺转移患者的治疗方案选择有着重要意义.

展望前景

此次研究纳入的文献数目仍较少,并且大部分研究的质量为B级,且无法对每一篇文献进行进一步的亚组分析,因此希望将来有更多关于SBRT治疗结肠癌肺转移的双盲、多中心、随机、大样本的对照实验的出现.