冯春艳

【摘要】目的：分析用药错误的发生原因，探讨相应的干预对策，落实防范措施。方法：收集2017年1月—2017年10月护理单元发生的16例用药错误的相关资料，采用鱼骨图分析法对用药错误发生的人员、时间、种类进行分析，并提出针对性的防范措施。结果：16例用药错误，1-3年的护士发生比例最高，占44%;查对制度执行不到位出现身份识别错误发错药占37%，未严格执行医嘱医嘱出现皮试药名错误占25%。结论：全面落实防范措施，可减少用药错误的发生，提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】用药错误;鱼骨图;原因分析;防范措施

【中图分类号】R192.6【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）06-062-01

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]，是导致护理纠纷发生的主要原因。用药错误是护理不良事件中发生率最高的不良事件。英国一项为期5年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关。用药错误是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异[2]。如何保证正确给药，减少给药过程中差错的发生，是护理管理中的重要问题。现将我院2017年1月—2017年10月上报的16例用药错误应用鱼骨图进行原因分析，以落实防范措施，确保护理安全。

1 临床资料

1.1 资料 来源于我院2017年1月—2017年10月护理单元发生的16例用药错误进行分析。通过科室讨论，对差错进行定性、处理、提出整改措施，上报护理部。……