李钰萍，邓新玲，陈 楠，廖秋云，庞翠军，黄济华

(1.广西医科大学，南宁 530021； 2.广西医科大学第二附属医院内分泌科，南宁 530007)

糖尿病是一种慢性终身性疾病，已成为影响全中国甚至全球居民健康的主要慢性非传染性疾病之一，其患病率呈逐年上升的趋势。有研究显示，在中国成年人中糖尿病与重大心血管疾病的风险显著增加有关，造成沉重的疾病负担[1]。糖尿病常造成血管病变及脂质代谢紊乱，从而进一步引起动脉粥样硬化甚至脑梗死的发生。糖尿病并发脑梗死患者的预后较差，复发率也较高[2]，而颈动脉粥样硬化是糖尿病并发脑梗死发生的主要危险因素之一。有研究显示颈动脉粥样硬化与脑梗死的发生、发展密切相关[3]。血尿酸是人体内嘌呤核苷代谢的主要产物，随着人们生活、经济水平的提高和饮食结构的改变，特别是富含蛋白质(如海鲜等)和嘌呤的食物摄入增加，人群中高尿酸血症发生率逐年升高。有研究显示血尿酸水平是颈动脉粥样硬化的独立危险因素[4-5]，而高尿酸血症与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者大血管病变的发生、发展同样具有一定的相关性[6]。目前血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化关系的循证医学研究较少见报道，因此，本研究拟对国内外公开发表的有关血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化关系的研究文献进行Meta分析，综合评价两者间的关系，从而为T2DM的防治过程及预防糖尿病血管病变的发生、发展提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略 以“血尿酸”“糖尿病”与“动脉粥样硬化”为主要检索词在中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普、万方数据库进行组合检索；以“serum uric acid”或“SUA”与“diabetes”与“atherosclerosis”及其所有同义词进行组合检索PubMed外文数据库，收集自建库以来至2018年9月国内外公开发表的有关血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化之间关系的研究文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①文献研究类型应为病例对照研究；②提供病例来源；③文献提供原始数据有样本量、血尿酸均数和标准差；④ T2DM诊断标准符合WHO诊断标准；⑤均采用彩色多普勒检查颈动脉内中膜厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)，颈动脉粥样硬化组诊断标准CIMT≥1.0 mm或CIMT≥0.9 mm。排除标准：①综述、病例分析类文献；②未查到全文的文献；③未提供与本研究相关数据的文献；④动物研究；⑤研究对象有痛风、代谢综合征、肝肾功能不全等疾病；⑥质量差，报道信息少的文献；⑦重复发表的文献。

1.3 数据提取与文献质量评价 由两名研究者独立并详细地阅读本研究纳入的文献并提取合适相关的数据。需要提取的数据包括第一作者姓名；文献发表时间；T2DM患者颈动脉粥样硬化组和T2DM患者无颈动脉粥样硬化组的样本量、病程、血尿酸测量值等。对纳入的文献应用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表进行评价，评分范围为0～9分，其中 0～3分、4～6分和7～9分分别表示低、中、高质量研究文献。若对数据提取和文献质量评价产生分歧，则讨论解决。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计学计算和分析。研究间的异质性评估基于I2值，I2值为25%、50%和75%时，分别表示异质性低、中、高。若I2≤50%，P>0.05采用固定效应模型进行合并分析；若I2>50%，P≤0.05则应用随机效应模型进行合并分析。绘制森林图，计算合并效应指标加权均数差(weighted mean difference,WMD)及95%CI。采用Begg′s秩检验结合漏斗图评估发表偏倚，若Begg′s秩检验P>0.10提示不存在显著发表偏倚，P<0.10则表示可能存在发表偏倚；若漏斗图对称，则说明无发表偏倚，反之则认为存在发表偏倚，如存在发表偏倚则采取敏感性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 根据检索策略检索文献，筛选步骤和流程见图1。本研究共检索到文献1 447篇，根据纳入标准和排除标准阅读全文，最终共纳入18篇文献[7-24]，其中颈动脉粥样硬化CIMT标准≥1.0 mm组9篇[7-15]，颈动脉粥样硬化CIMT标准≥0.9 mm组9篇[16-24]，全部为中文文献。

2.2 文献的基本信息和质量评价 关于颈动脉粥样硬化CIMT标准≥1.0 mm组的文献共纳入2 499名研究对象，其中糖尿病患者颈动脉粥样硬化组888例，糖尿病患者非颈动脉粥样硬化组1 611例，见表1。颈动脉粥样硬化CIMT标准≥0.9 mm组的文献共纳入1 469名研究对象，其中糖尿病患者颈动脉粥样硬化组927例，糖尿病患者非颈动脉粥样硬化组542例，见表2。所有纳入文献均为病例对照研究，文献质量均较高。

2.3 Meta分析结果 纳入颈动脉粥样硬化CIMT标准≥1.0 mm组的各研究间无统计学异质性(χ2=9.75，P=0.28,I2=18%)，故采用固定效应模型进行合并计算分析，结果显示，T2DM颈动脉粥样硬化组血尿酸水平明显高于T2DM非颈动脉粥样硬化组(WMD=58.33，95%CI49.20～67.47，P<0.000 01)，见图2。纳入颈动脉粥样硬化CIMT标准≥0.9 mm 组各研究间有较高的异质性(χ2=42.18，P<0.000 01,I2=81%)，故采用随机效应模型进行合并计算分析，结果显示：T2DM颈动脉粥样硬化组血尿酸水平明显高于T2DM非颈动脉粥样硬化组(WMD=73.87，95%CI57.89～89.86，P<0.000 01)，见图3。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的基本信息(颈动脉粥样硬化CIMT标准≥1.0 mm组)

T2DM：2型糖尿病；-：无相关数据；CIMT：颈动脉内膜中层厚度

表2 纳入文献的基本信息(颈动脉粥样硬化CIMT标准≥0.9 mm组)

T2DM：2型糖尿病；-：无相关数据；CIMT：颈动脉内膜中层厚度

图2 血尿酸与2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化关系的Meta分析森林图(颈动脉内膜中层厚度≥1.0 mm组)

图3 血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化关系的Meta分析森林图(颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm组)

2.4 发表偏倚 漏斗图对称性较好，通过Begg′s秩检验(CIMT≥1.0 mm组，P=0.251；CIMT≥0.9 mm组，P=0.917)未发现显著发表偏倚，说明存在的发表偏倚较小，可靠性较大。见图4和图5。

CIMT：颈动脉内膜中层厚度

CIMT：颈动脉内膜中层厚度

3 讨 论

目前有关于血尿酸与动脉粥样硬化的研究较多，但血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化的研究较少。本Meta分析以颈动脉中内膜厚度作为动脉粥样硬化的指标，发现T2DM颈动脉粥样硬化组血尿酸水平明显高于T2DM非颈动脉粥样硬化组，表明血尿酸与T2DM患者颈动脉粥样硬化具有一定的相关性。

大部分学者对此持支持态度，但也有少部分相反的观点。宋冰冰等[25]对86例T2DM患者血尿酸水平与CIMT关系的研究发现，血尿酸与颈动脉粥样硬化有显著相关性。赵含章等[26]对157例T2DM患者的研究发现血尿酸水平与动脉粥样硬化密切相关，在糖尿病人群中，血尿酸水平可能促进动脉粥样硬化的形成。Neogi等[27]开展的一项大型研究中发现，血尿酸与颈动脉粥样硬化显著相关，尤其是男性，与其作为心血管的危险因素类似。沈雅庭等[28]研究发现，颈动脉越窄，相对应的血尿酸水平越高，两者呈明显正相关。但姜涛等[29]研究发现，血尿酸与颈动脉粥样硬化无明显相关性，CIMT与年龄和胰岛素抵抗密切相关。

关于T2DM患者中血尿酸导致颈动脉粥样硬化的可能原因有以下几点：①炎症反应和脂质代谢异常为动脉粥样硬化的重要条件，而血尿酸可以加重脂质代谢和炎症反应；尿酸水平升高造成载脂蛋白和血脂异常代谢，使低密度脂蛋白胆固醇发生胆固醇过氧化，诱发炎症反应[30]；②尿酸为弱酸性，其在血清中超过480 μmol/L时易结晶析出于血管壁，使血管内膜氧化应激和炎症，造成内膜损害[31]；③高尿酸血症可造成线粒体钠钙交换中钙超负荷从而使内皮细胞功能失调[32]。上述原因表明血尿酸与动脉粥样硬化有关。同时T2DM容易引起肾脏损伤，高尿酸血症也容易影响肾功能，当肾脏损伤严重时，血尿酸排泄就会受到影响，导致体内血尿酸堆积，影响胰岛细胞功能，从而加重糖尿病病情。

本研究最终纳入18篇文献均为中文文献，均为病例对照研究，研究目的明确，病例来源清楚，研究方法恰当，糖尿病有统一准确的诊断标准，血尿酸的测量方法准确可靠，研究结果合理可信，符合纳入要求，故所纳入的文献质量均较高。同时发表偏倚小，但由于不同文献病例的性别、年龄以及基本排除标准有所不用，并且没有符合纳入的外文文献，因此有必要开展更多设计严谨、大样本、多中心的随机对照试验来佐证该结论。

综上所述，血尿酸和T2DM患者颈动脉粥样硬化密切相关，因此可以通过血尿酸的测定来辅助诊断和治疗T2DM患者的颈动脉粥样硬化，同时在T2DM患者中需加强对血尿酸水平控制，早期干预，从而预防和减缓颈动脉粥样硬化的发生、发展。