邱琳，邓姗

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科学系妇科内分泌与生殖中心，北京 100730)

患者女性，39岁，G0P0，因“取卵后腹痛1天”入院。

平素月经规律，13岁初潮，4～5 d/29～30 d，量中，无痛经。因男方因素于外院行促排卵(COH)和体外受精(IVF)，2019-03-13上午双侧卵巢共穿刺取卵14枚，下午3时左右开始出现腹痛、腹胀，逐渐加重，弥漫全腹部，不能平卧，伴有恶心和肛门坠胀感，无呕吐和心悸。就诊于我院急诊，即时血色素90 g/L(外院取卵前化验单提示Hb 130 g/L)，查体全腹软，有轻微压痛、反跳痛不明显。B超提示盆腔9 cm×11 cm混合回声，盆腔积液最深处5 cm，急诊不除外盆腔内出血收入院。

入院后于左下腹反麦氏点行腹腔穿刺穿出少量不凝血，决定急诊行腹腔镜探查术。术中见盆腹腔大量积血及血块，量约1 600 ml，子宫正常大小，外观无特殊，左侧卵巢增大伴破裂，局部可见血块8 cm×10 cm，清除左卵巢周围血块，见卵巢呈半球形，整个横切面广泛渗血。褥式缝合卵巢+双极电凝创缘，止血基本满意。右侧卵巢略饱满，双侧输卵管外观未见异常。冲洗盆腔及左卵巢创面，确认无活跃出血后，局部喷洒ARISTA一支并用Interceed包裹左侧卵巢。探查上腹腔未见异常，吸出肝膈间剩余积血术毕。术后给予静脉止血药、抗生素及铁剂治疗。术后即时血色素74 g/L，次日复查血色素84 g/L。患者一般状况稳定后出院。

病例警示

一、经阴道穿刺取卵的并发症概况

经阴道取卵(TVOR)的最常见并发症是出血、创伤、盆腔脏器损伤和感染。另外也有附件扭转、子宫内膜异位症囊肿破裂及脊柱脊髓炎的报道[1]。

穿刺后出血最常表现为阴道部位少量出血，文献报道发生率为1.4%～18.4%[1]，主要是穿刺时阴道血管损伤所致。有学者研究了经阴道取卵后24 h的平均失血量为230 ml，出血量与排卵前E2水平、取卵数量、操作时长无明显相关性[2]。

取卵后卵巢出血的机制是被促排卵的卵巢增大，并且血管丰富，且多点穿刺都使出血风险增加。出血严重的情况下会引起盆腹腔大量出血，甚至失血性休克需要紧急手术干预。发生大量腹腔内出血的中位时间为18.5 h(8～28 h)[3]。B超可以看到盆腔内的大量积液，CT血管检查或手术过程当中可以明确见到卵巢出血。Nouri等[4]分析了4例取卵后卵巢出血的患者资料，并分析了文献中32例卵巢出血的病例报道，总体的TVOR后出血发生率为0.04%～0.20%；33.3%的出血在取卵后的第一个小时即有表现，93.3%在操作的24 h之内有腹膜炎的表现；文献报道中TVOR后进行外科手术的中位时间间隔为10 h；32例患者中，4例患者未能保留卵巢，与出现症状的时间、手术的间隔时间密切相关。TVOR后卵巢出血并没有明确的危险因素，但是身体较瘦以及多囊卵巢综合征的患者似乎更容易发生出血[4]。如果血流动力学稳定，首选保守治疗，但是对于患者的症状、体征和血色素变化情况应密切监测，延误手术时机有可能造成切除一侧卵巢的结果。术中可以通过缝扎或电凝对出血卵巢进行止血，也可考虑局部应用含有凝血因子的辅助止血材料帮助止血。

盆腔感染是第二常见的并发症，发生率约为0.6%，往往与操作中阴道消毒不充分有关系。另外有盆腔感染疾病(PID)病史的患者TVOR后盆腔感染的几率增加[1]，但是是否要对所有的患者都应用预防性抗生素治疗目前仍无定论。

二、OHSS与腹腔内出血的鉴别诊断要点

OHSS是药物刺激卵巢的较常见并发症，血管通透性增加使体液外移至体腔第三间隙是其重要的病理变化，主要表现为血液浓缩、低血容量、电解质紊乱、肝肾功能受损及血栓形成等一系列症候群5，临床表现可有快速的体重增加，低血压及低中心静脉压，腹腔积液引起的腹胀、腹部不适、恶心呕吐，胸腔积液引起的呼吸困难，血容量低引起的少尿甚至无尿等。实验室指标表现为血液浓缩(红细胞压积Hct>0.45)，WBC不同程度的升高，严重者伴有血肌酐(Cr)、肝酶、电解质凝血功能的异常(高钾、低钠)。B超提示卵巢增大和盆腹腔积液。轻度的OHSS无需特殊治疗，具有明显的自限性；中重度则需要住院支持治疗，包括补液扩容，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，引流胸腹水等对症治疗。

取卵后腹腔内出血也表现为腹痛、腹胀，但核心为失血的相关表现，如头晕、心悸、腹胀、腹痛、血刺激腹膜引起的恶心呕吐；查体可以发现低血压，严重者存在休克的表现；实验室检查也主要体现在血色素的下降和持续出血引起的凝血功能异常。盆腹腔积血和腹水漏出液的B超影像特点也有所不同(表1)。

表1 穿刺后腹腔内出血、感染与OHSS的鉴别诊断要点

随着辅助生殖技术的广泛开展，我们对于OHSS这类相对常见的并发症不再陌生，但对于经阴道取卵(TVOR)后腹腔内出血这种少见并发症则没有充分的警惕意识。本例患者就诊初期，值班医生对其腹痛、腹胀的表现，第一反应是OHSS，但考虑到穿刺取卵当日即出现症状，与OHSS的普遍规律不符，而且患者辗转不能平卧的表现也与一般胸腹水患者的呼吸困难差别显著，加之血色素的明显下降都提示有内出血的可能。尽管患者一直没有出现显著的失血性休克表现，回顾性分析可能与其内出血速度相对较慢有关，给了机体代偿的机会。就本例而言，应强调腹腔穿刺对于急腹症鉴别诊断的重要性，对于性质不明的腹腔内大量积液，往往“一针”定乾坤，决策自出，切忌纠结于影像学的模糊判断！