余冬平，魏国文

(南昌大学第三附属医院骨科，南昌 330008)

踝部骨折是比较常见的关节内骨折，约占成人骨折的6.8%，每年发病率约为187/10万人。由于外力的大小、作用方向、足踝所处的姿势各不相同，往往造成骨折的类型亦不相同，因此伴发的韧带损伤程度也有区别。在目前的常规临床诊疗中，骨科医师往往偏重于骨折的复位固定，容易忽视韧带损伤的诊断和治疗，是造成治疗后(术后)踝关节功能恢复不佳的重要原因。MRI在踝关节韧带损伤的临床诊断应用已经得到了广泛的认同，是韧带损伤早期诊断的主要手段[1]，而踝部骨折的临床诊断中，X线片、CT占据了主导地位，MRI不会作为常规检查手段，从而可能会产生漏诊现象，从而影响到踝部骨折的临床治疗效果。

目前国内外关于踝部骨折伴发韧带损伤的临床研究较少，尤其是根据踝部损伤类型及损伤能量不同进行分析的就更少。本研究根据踝部骨折损伤不同类型分组，通过MRI了解损伤后踝关节韧带、关节软骨、关节腔积液积血情况，对手术患者进行术中探查或关节镜探查了解韧带损伤程度及发生率，旨在探讨磁共振在踝部骨折伴发韧带损伤中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年1月南昌大学第三附属医院收治的踝关节骨折患者138例为研究对象，男75例，女63例；年龄15～76岁，平均40.6岁。因高能量损伤(交通伤、体育运动、坠落)，间接暴力等外因所致入院，其中左踝骨折86例、右踝骨折52例，内踝骨折49例、外踝骨折33例、内外踝骨折32例、三踝骨折24例。临床表现为踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍等。按Ashurst和Bromer分型：内收型32例、外展型47例、外旋型33例、垂直型26例。

1.2 检查方法

采用GE公司Achieva3.0 T磁共振，运用踝关节线圈行T1WI、T2WI及质子加权(PDWI)序列的矢状、冠状及轴位扫描，根据图像分析患者关节韧带、关节软骨、关节腔积液积血等情况，与骨折内固定术中韧带探查和(或)踝关节镜下韧带修补术中所见进行对比分析，同时结合CT、X线片评估患者术后并发症。韧带损伤MRI分度标准:Ⅰ度为韧带完整，形态正常，仅见围绕及皮下水肿；Ⅱ度为韧带部分撕裂，显示为韧带变粗，内见水肿信号或见部分纤维束不连续；Ⅲ度为韧带完全断裂，即韧带形态消失或连续性中断。

1.3 统计学方法

使用SPSS22.0统计软件，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI诊断与术中或关节镜下探查结果比较

138例踝关节骨折患者，术前MRI诊断合并韧带损伤83例，术中或关节镜下探查确诊韧带损伤69例，MRI诊断准确率为83.13%(69/83)，见表1。术前MRI诊断韧带损伤部位99例，术中或关节镜下探查确诊74例，准确率为74.75%(74/99)，见表2。术前MRI诊断韧带损伤程度Ⅰ度52例、Ⅱ度32例、Ⅲ度15例，术中或关节镜下探查确诊Ⅰ度43例、Ⅱ度20例、Ⅲ度11例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度损伤MRI诊断确诊率分别为82.69%、62.50%、82.69%。

表1 踝关节不同类型骨折合并韧带损伤MRI诊断与术中或关节镜探查结果比较 例

表2 韧带损伤部位MRI诊断与术中或关节镜探查结果比较 例

MRI诊断外侧副韧带损伤41例患者：距腓前韧带损伤确诊19例，距腓后韧带损伤确诊13例，跟腓韧损伤确诊3例，误诊6例。外侧副韧带损伤MRI主要表现为距腓前韧韧带形态增粗、部分连续性中断、连续层面观察韧带消失(见封四图1A)。

MRI诊断内侧三角韧带损伤32例患者：三角韧带浅层损伤确诊15例，误诊5例(其中1例为正常腱鞘内的少量积液，2例为胫距关节脱位后韧带解剖走行变化导致常规扫描后对图像的误判)；深层确诊8例，误诊4例。内侧三角韧带损伤MRI主要表现为冠状位三角韧带深浅层解剖层次模糊、韧带肿胀，连续层面观察三角韧带浅层与距骨围成的间隙显示空虚，有T2WI高信号及出血信号取代，局部断端回缩，内踝与距骨间隙明显增宽(见封四图1B)。

MRI诊断下胫腓联合韧带损伤26例患者：胫腓前韧带损伤确诊8例(见封四图1C)，误诊6例(术后分析腓骨下端骨折移位使同层面胫腓前后韧带显示比较困难，周围大片出血混杂信号造成断裂假象，见封四图1D)；胫腓后韧带损伤确诊4例(见封四图1E)，误诊4例(术后分析胫腓后韧带损伤与胫距后韧带显示对比差，分辨困难，见封四图1F)；前韧带合并后韧带损伤确诊4例。下胫腓联合韧带损伤MRI主要表现为横断位同层面胫腓前韧带与胫腓后韧带对比显示连续性中断，断端扭曲或呈波浪状改变，局部腓骨下端骨折并分离错移位(见封四图1G)。

MRI诊断合并韧带损伤83例踝关节骨折患者，术后确诊关节软骨损伤48例，准确率为57.83%(48/83)；关节腔积液积血77例，准确率为92.77%(77/83)。

2.2 MRI诊断合并韧带损伤83例踝关节骨折患者预后情况

MRI诊断合并韧带损伤83例踝关节骨折患者均行手术治疗，预后优51例(61.45%)，其中外踝前后移位值<2 mm 14例，内踝前后重叠移位值<2 mm 10例，后踝移位值<2 mm 9例，内踝穴间隙正常9例，下胫腓分离2.5～4 mm 9例；预后良25例(30.12%)；预后差7例(8.43%)。MRI诊断预估患者术后发生创伤性关节炎9例(10.84%)，与随访12个月后的实际发生率13.25%(11/83)相比，差异无统计学意义(χ2=0.802，P=0.350)。术后切口感染3例。

3 讨论

踝关节韧带损伤直接关系到踝关节功能，是骨折治疗中的重要问题之一。踝关节韧带包括外侧副韧带、内侧三角韧带及胫腓韧带。外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带以及距腓后韧带三部分组成，以距腓前韧带断裂最为常见。KIDO等[2]研究80例踝关节骨折病例中，距腓前韧带损伤占49.7%，跟腓韧带损伤占33.3%。本组距腓前韧带损伤通过横断位、冠状位扫描19例确诊，占外侧韧带损伤54.29%，与文献报道相符。

内侧副韧带(三角韧带)分浅、深两层，浅层又称跟胫韧带，深层包含距胫前韧带、胫舟韧带及距胫后韧带。MRI是一种准确、灵敏的检查三角韧带损伤的工具，同时也是踝关节周围韧带和肌腱调查评价的主要工具，甚至在某些情况下也可以用作最终的工具[3]。JEONG等[4]在评估MRI对踝关节三角韧带损伤的应用价值研究中发现，86.11%的患者可以通过MRI明确三角韧带损伤的部位与程度，与关节镜下观察的结果相似。本组资料结果显示，术前MRI认为踝关节韧带损伤的患者，手术探查或关节镜证实大部分内侧三角韧带确有损伤，但三角韧带解剖走行较为复杂，很难在同一断面上显示其浅层与深层，实际工作中常只能区分三角韧带的深浅层，本组病例32例术后确诊23例，准确率为71.88%。这表明踝关节骨折早期MR扫描可以判定韧带损伤是Ⅱ度还是Ⅲ度，对于无法配合应力试验的病例，可作为一个主要诊疗手段，但这仍然与主治医师的临床经验息息相关。

下胫腓联合韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带和骨间膜的远端部分。HOHMANN等[5]研究表明下胫腓联合韧带复合体损伤的漏诊和治疗不当是造成慢性踝关节疼痛及进行性踝关节退变的主要原因。GROTERLINDEN等[6]研究表明体格检查和X线是诊断下胫腓联合损伤的常用方法，但如何判断下胫腓联合损伤程度和稳定性尚无统一看法，争议较大；而MRI具有很高的准确性与敏感性。

根据AO-Dani-Weber分型B、C型骨折为不稳定型骨折，切开复位内固定为首选治疗方法，而大约10%～45%的患者伴随下胫腓联合损伤或者不稳定，从而术中评估其不稳定是一种常规的手段[7]。REGIER等[8]利用MRI对100例踝关节移位骨折的患者进行检查，切开复位内固定术中探查下胫腓联合损伤、稳定性，发现下胫腓联合损伤符合比率达63.4%，经中长期随访发现，创伤性关节炎发生率达11.2%。本研究使用3.0TMRI扫描仪在行踝关节扫描时使用OSag 3DFIESTA动态序列，下胫腓联合附属韧带可在不同平面不同角度下薄层动态成像，影像学家行动态观察，假阳性率可降至最低，准确率为61.54%，优于低场强MRI，与多数报道相符合。

RAY等[9]研究表明踝关节骨折并发韧带损伤或不稳定行切开复位内固定时，容易出现切口感染、皮肤坏死，延迟愈合；而小切口微创技术结合外固定方式，可将切口皮肤坏死、感染风险降低到最低，但仍然与继发性骨关节炎高发病率相关。本组病例发生术后切口感染的共3例，占7.9%，与术中操作及固定方法选择的不合理有关。

Ashurst和Bromer分型、分度方法纯属描述性,不能很好地反映踝关节损伤的情况,也不能很好地反映下胫腓联合的损伤程度,较难估计预后和指导治疗。而有资料[7]表明Lauge-Hansen(LH)分型和AO-OTA(Danis-Weber)分型是更加有效的术前评估方法，能帮助医师制定出详细、周密的治疗方案，为获得术后最佳的疗效打下坚实的基础。结合MRI检查，LH或Danis-Weber分型、分度准确度明显提高，所以现在许多学者推荐常规使用，为临床正确治疗提供依据。本试验在设计上存在偏差，可在后期逐步完善。

YUEN等[10]研究表明CT三维成像技术有助于对关节损伤和术后修复情况的全面认识，而结合MRI检查能提供踝部各关节面及软组织结构的情况，大大提高复杂踝关节骨折脱位诊断的准确率，也可预测严重并发症的发生，但过多的金属植入物及其与韧带间距离较近等因素均影响韧带及关节面的观察，3.0T高强度磁共振尤其明显，与实际发生率存在一定差距。