巴宏军，覃有振，林约瑟，李轩狄，王慧深，王 尧

(1.中山大学附属第一医院心血管儿科； 2.广州医科大学附属肿瘤医院内二科，广州 510080)

心内膜炎是一种发生在心内膜上的多发性非细菌性疣状赘生物，由LIBMAN和SACKS于1924年首先描述，为SLE的心脏瓣膜病变，表现为瓣膜赘生物、瓣膜增厚，可侵犯心脏各瓣膜，以二尖瓣和主动脉瓣多见[1-2]。成人系统性红斑狼疮(SLE)患者常合并瓣膜改变，但儿童患者罕见报道，且易与感染性心内膜炎混淆，造成不合理治疗及延误病情。中山大学附属第一医院2016年11月28日收治1例SLE合并Libman-Sacks心内膜炎儿童患者，现结合相关文献对其临床资料进行回顾性分析，以期提高医师对该病的认识。

1 病例资料

患儿，男，2岁5个月，体质量12 kg，以“反复水肿5个月余，皮肤淤斑3个月”为主要症状就诊，患儿系第1胎第1产，足月顺产娩出，出生无窒息抢救史，出生体质量3.2 kg。2016年6月1日出现晨起眼睑水肿，1～2 h后消失，尿量尿色正常，未做特殊处理，2016年9月16日出现发热，最高体温39.5 ℃，皮肤散在淤斑，部分突出皮面，无瘙痒，压之不褪色；当地诊所输液(不详)，2～3 d后热退，但皮肤淤斑增多，双下肢水肿加重，于2016年10月17—25日在当地妇幼保健院住院，入院时双眼睑轻度水肿，左右腹分别见一片状淤斑，双下肢散在瘀点淤斑，双下肢轻度水肿，查ESR 109mm·h-1，CRP 1.32 mg·L-1；血常规：WBC 7.6×109L-1，LY 62%，Hb 89 g·L-1，PLT 242×109·L-1；PT、APTT延长、Fbg 7.02 g·L-1、D二聚体正常，尿蛋白，尿RBC 931.3 个·μL-1，血ALB 23.2 g·L-1；CHOL 4.51 mmol·L-1，蛋白定量2.489 g·(24 h)-1(207 mg·kg-1·d-1)；乙肝五项(-)；总IgE>200 U·mL-1；抗核抗体1:1000阳性，心脏彩超未见异常。考虑诊断：1)过敏性紫癜，2)紫癜性肾炎。予青霉素抗感染、甲强龙抗炎(4 mg·kg-1·d-1，共2 d)，经处理，患儿眼睑及下肢水肿减轻，尿量1569 mL·d-1，但皮肤淤斑未减轻，且腹部、头皮出现数个黄豆大小皮下结节。于2016年10月25日至2016年11月28日在当地省人民医院就诊，查尿蛋白，RBC 960 个·μL-1；血ALB 19.3 g·L-1；血常规：WBC 10.1×109L-1，Hb 86 g·L-1，PLT 349×109L-1；出凝血：PT 16.9 s，APTT 42.7 s，Fbg 5.58 g·L-1；ESR 120 mm·h-1，抗风湿因子阳性；体液免疫：C3 0.3 g·L-1，C4 0.01 g·L-1(均低)，CHOL 9.11 mmol·L-1；狼疮抗体：抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗组蛋白抗体抗、Smith抗体阳性；抗磷脂综合征(APS)：抗心磷脂抗体IgG(-),抗心磷脂抗体IgM(-)，抗β2-糖蛋白1阳性(37.0 RU·mL-1)。肾穿病理：符合弥漫性节段增生性肾炎伴膜性狼疮性肾炎，免疫荧光：IgG+/-,IgM,C3,C1q,FRA+，k+。考虑系统性红斑狼疮及狼疮肾炎，予甲强龙、环磷酰胺治疗1个月，效果不理想，仍反复浮肿、大量蛋白尿，并出现血小板减少，出院前1 d出现发热，于2016年11月28日转入本院。

1)入院查体。前额、躯干、双下肢见散在青紫色结节，质硬，无压痛，颜面、眼睑、阴囊、双下肢轻度水肿，双肺呼吸音粗，心尖处可闻及2/6收缩期杂音，腹稍膨隆，肝肋下4 cm，质韧，脾肋下3 cm，质中，移动性浊音阳性，双小腿肿胀明显，皮温稍高，有触痛，肤色正常。

2)实验室检测。血常规：WBC 13.31×109L-1，Hb 76 g·L-1，PLT 92×109L-1；出凝血：PT 10.5 s，APTT 21.5 s，Fbg 1.94 g·L-1，D-D 43.84 mg·L-1；ESR 120 mm·h-1；CRP 13.1 mg·L-1；PCT 0.9 mg·L-1；Ccr 50.42 mL·min-1·(1.73 m2)-1，多次血培养(-)；血补体C3 0.99 g·L-1,ASO<13.50 kU·L-1，Coombs IgG(+)；SLE五项：(-)；抗磷脂综合征抗体(-)；尿蛋白，RBC 498个·μL-1；血ALB 23.6 g·L-1；CHOL 9.3 mmol·L-1；尿蛋白定量：3.157 g·(24 h)-1(293 mg·kg-1·d-1)，心脏彩超：左心增大，二尖瓣及主动脉瓣见赘生物(二尖瓣7 mm×17 mm、8 mm×7 mm、主动脉瓣8 mm×3 mm)，见封三图1。

3)入院诊断与治疗。①诊断：a.肾病综合征，b.心内膜炎，c.小腿丹毒。②治疗：入院予哌拉西林抗感染后1 d体温降至正常，双小腿肿痛消失。甲强龙(2 mg·kg-1·d-1)治疗2周，病情无明显好转，仍大量蛋白尿、反复血小板减少，再次复查SLE五项：抗核抗体、抗ds-DNA抗体阳性，抗Sm抗体(-)，抗核小体抗体阳性，抗磷脂综合征抗体(+)。住院期间曾出现剧烈腹痛，腹部CT提示双肾、脾梗死。皮肤结节活检病理：结缔组织病可能。考虑系统性红斑狼疮及狼疮肾炎，加用他克莫司及抗凝治疗。经处理，患儿浮肿减轻、尿蛋白逐渐减少，血小板未再反复下降。强的松联合他克莫司治疗7个月，尿量、尿色正常，无浮肿，血小板及血红蛋白正常，血沉及C3正常，狼疮抗体及抗磷脂抗体阴性，尿蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.839 g·d-1。

2 儿童SLE合并Libman-Sacks心内膜炎病例文献分析

以“Libman-Sacks心内膜炎”“尤状心内膜炎”为关键词在CNKI数据库、万方数据库中检索，以“Libman-Sacks endocarditis”为检索词在PubMed数据库中检索，共检索到4例近期文献报道且临床资料较详细的病例[3-6]，现将该4例及本组1例共5例患儿临床资料进行总结，见表1。

表1 5例儿童SLE合并Libman-Sacks心内膜炎临床资料

3 讨论

该患儿年龄小，以浮肿起病，早期皮肤瘀斑明显，故易误诊为过敏性紫癜及紫癜性肾炎。过敏性紫癜是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎[7]。其主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板一般不减少。本病是儿童时期最常见的一种血管炎，多发于学龄期儿童，常见发病年龄为7～14岁，3周岁以内幼儿少见。发病大部分以皮肤紫癜、腹痛或关节痛为主要表现，而肾脏受累一般发生于病程的1～2个月[8]。过敏性紫癜如不存在肾脏的严重受累，一般预后较好。该患儿2岁5个月大，发病年龄与过敏性紫癜的常见发病年龄不符，且起病以肾脏受累为表现，瘀斑出现较晚，且消退慢。

随病情发展，患儿有大量蛋白尿、反复血小板减少，该患儿转展当地省人民医院时，发现血清狼疮抗体、抗磷脂抗体阳性，肾脏病理提示狼疮性肾炎，根据系统性红斑狼疮及狼疮肾炎的诊断标准[9]，诊断系统性红斑狼疮及狼疮肾炎成立，但早期激素及环磷酰胺治疗效果不理想。儿童系统性红斑狼疮以青春期女性发病为主，幼儿少见[10]。该患儿同时合并多部位栓塞表现，包括皮肤结节、双肾、脾脏的小梗死灶，且抗磷脂抗体阳性，这些为抗磷脂综合征的表现。治疗上根据疾病活动程度以及肾脏受累情况选择相应治疗方案。该患儿后期加用免疫抑制剂他克莫司，并加强抗凝治疗后病情逐渐控制。

该患儿尚存在一个系统性红斑狼疮及抗磷脂综合征的心脏瓣膜并发症:Libman-Sacks心内膜炎。Libman-Sacks心内膜炎由LIBMAN和SACKS于1924年首先描述，为SLE的心脏瓣膜病变表现为瓣膜赘生物、瓣膜增厚，特征性“疣状心内膜炎”，是一种发生在心内膜上的多发性非细菌性疣状赘生物，可侵犯心脏各瓣膜，以二尖瓣和主动脉瓣为多见[1-2]。Libman-Sacks心内膜炎典型的组织病理学改变是外层为渗出性纤维蛋白、细胞核碎屑和苏木素小体，中层由增生的毛细血管、纤维母细胞等组织组成，中央可见与薄壁血管相连的新生血管，该血管内可发现免疫球蛋白与补体的沉积[11-12]，所以与感染性心内膜炎有本质区别。

该患儿因治疗效果不理想转入本院，查体发现心脏杂音，进一步心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣赘生物形成，并有左心室增大及左室收缩功能的减低。Libman-Sacks心内膜炎首发表现不一，有的为患SLE多年后发现，有的以心脏瓣膜受累起病，本例患者以浮肿、肉眼血尿起病，早期心脏彩超未见异常，后期出现心脏杂音才发现瓣膜赘生物。该病易误诊为感染性心内膜炎[13]，该患儿无反复发热，炎症指标不高，且多次血培养阴性，所以不支持感染性心内膜炎诊断。另与感染性心内膜炎不同的是Libman-Sacks心内膜炎心脏彩超表现为赘生物基地较大，赘生物回声弱，且抗感染治疗无效。系统性红斑狼疮合并心脏瓣膜改变在成人患者较常见，文献报道其发生率高达11%[14]，而儿童患者报道较少,且预后不良[4]。治疗上以抗凝及强心、利尿对症治疗为主。该患儿在加强心功能的调整后浮肿消退明显，与免疫抑制剂治疗原发病具有协同作用。关于受累瓣膜的治疗，有些患儿经原发病的处理，瓣膜反流减轻[4-5]，瓣膜赘生物变小或消失[6]，有些因瓣膜严重反流而行瓣膜整形或修补[5]。

综上所述，该病例属于较为疑难罕见病例，诊断及治疗难度大，易漏诊甚至误诊，临床医师需提高警惕。经积极治疗，现已随访7个月余，疗效满意，长期预后有待进一步观察。