杨春华

(周口市中心医院心内三科，河南 周口 466000)

急性ST段抬高型心肌梗死(Acute ST elevation myocardial infarction，ASTEMI)为临床常见心血管疾病类型之一，多因冠脉粥样硬化破裂，继发凝血机制激活、血小板聚集，血栓迅速形成致使冠脉急性闭塞所致[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗为ASTEMI早期再灌注治疗最有效方式，但其术后无复流发生率高达25%以上，致使患者住院死亡率及心肌梗死再发生率明显增加，影响患者预后[2-3]。无复流发病机制较为复杂，其中血栓脱落流向血管远端阻塞微血管为其发生主要原因[4]。目前，血栓抽吸术为处理血栓最常用方法，但其在减少无复流发生方面是否获益仍存在较大争议。因此，如何减少直接冠状动脉介入治疗后无复流现象仍为临床亟待解决问题。笔者采用对比研究方法探讨注射用重组人尿激酶原逆向溶栓联合冠脉支架植入术治疗ASTEMI患者的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年7月至2017年7月周口市中心医院收治的ASTEMI患者80例，按随机数字表法分为2组：对照组40例，女14例、男26例，年龄55～75岁、平均年龄(65.14±5.26)岁；试验组40例，女15例、男25例，年龄54～76岁、平均年龄(65.78±5.41)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中ASTEMI相关诊断标准[5]；2)发病时间不足12 h；3)急诊冠状动脉造影证实急性完全闭塞冠脉≥1条，罪犯血管直径≥2.5 mm；4)患者及家属知情并签署知情承诺书。排除标准：1)存在相对及绝对溶栓禁忌者；2)左主干急性闭塞；3)无法配合本研究者。

1.3 治疗方法

试验组予以注射用重组人尿激酶原逆向溶栓+冠脉支架植入术治疗，10万U尿激酶+5 mL造影剂+15 mL生理盐水，以无菌注射器(20 mL)抽取备好；导丝经靶病变后，微导管沿导丝推送，直至闭塞端以远1～2 cm，撤离导丝，连接注射器，经微导管缓慢推注尿激酶混合液，逐步后撤；经指引导管注射造影剂观察血栓溶解、血流恢复情况，直至微导管头端撤离闭塞部近端，之后行冠脉支架植入术。对照组行血栓抽吸术+冠脉支架植入术治疗，连接血栓抽吸器，靶病变导引导丝，沿导丝反复抽吸血栓，之后行冠脉支架植入术。

1.4 观察指标

1)TIMI血流分级；2)术后参数，包括ST段回落≥50%、不良心血管事件发生率及左心室射血分数；3)术后随访1年，比较2组不良心血管事件发生率、左心室射血分数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 TIMI血流分级

试验组TIMI 3级率较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组TIMI血流分级对比

2.2 术后住院期间各参数

试验组ST段回落≥50%率及左心室射血分数均较对照组显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组心源性死亡、严重心力衰竭发生率相比，无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 随访情况

术后随访1年，试验组不良心血管事件发生率较对照组显著降低，左心室射血分数较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组术后住院期间各参数对比

表3 2组术后1年随访结果对比

3 讨论

ASTEMI患者急性闭塞冠脉血管狭窄部位多存在严重血栓负荷，常规血栓抽吸术无法完全清除血栓，介入操作尤其是支架置入、球囊扩张可造成局部微血栓形成，待前向血流恢复时，微血栓前移致使远端微血管栓塞，导致组织缺血损伤加剧，造成慢血流，影响手术效果，不利于患者预后[6-7]。因此，如何在冠脉支架植入术中有效避免心肌再灌注损伤及无复流现象发生为心脏介入治疗亟待解决问题。

随着临床研究的不断深入，有学者指出，冠脉支架植入术中冠脉内经微导管注射尿激酶逆向溶栓，可有效减少无复流发生，降低不良心血管事件发生风险，显著改善患者预后[8]。本研究结果显示试验组TIMI 3级率95.00%、ST段回落≥50%率62.50% 及左心室射血分数均高于对照组(P<0.05)，充分说明联合采用冠脉支架植入术、注射用重组人尿激酶原逆向溶栓治疗ASTEMI，可有效促进患者血流恢复，减少无复流发生，改善心肌灌注及心脏收缩功能。分析原因，可能是由于：1)注射用重组人尿激酶原属于尿激酶前体，可作用于血栓部位纤维蛋白，进入血液后可结合血栓纤维蛋白上吸附的纤溶酶，促进血栓纤维蛋白溶解，且部分溶解产物可诱发尿激酶原级联放大反应，增加其活动，从而达到溶栓效果；2)注射用重组人尿激酶原经靶向灌注导管快速注入，可致使冠脉远端快速充盈，产生的流速及压强的物理效应可机械性高压冲击血栓远端及微血栓，从而达到碎栓、溶栓目的；3)靶病变远端药物起效迅速，可于冠脉支架植入前对微循环障碍发生可能因素发挥作用，从而降低无复流发生率，促进ST段回落[9]。本研究术后随访1年，试验组不良心血管事件发生率低于对照组，左心室射血分数高于对照组(P<0.05)，提示联合采用冠脉支架植入术、注射用重组人尿激酶原逆向溶栓治疗ASTEMI，可显著改善患者预后。

综上所述，对ASTEMI患者联合采用冠脉支架植入术、注射用重组人尿激酶原逆向溶栓治疗，可有效减少无复流发生，促进患者心功能恢复，降低不良心血管事件发生率，预后良好，在临床治疗中具有重要意义。