张 红 姚 洁

安徽医科大学第四附属医院(合肥，230041)

临床上凶险性前置胎盘合并胎盘植入较为常见，且随分娩或流产次数的增加而使胎盘植入增加[1]。近年来随着无指征剖宫产和人工流产增多，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率增多[2]。可导致弥漫性血管内凝血(DIC)和失血性休克，还可导致围产期子宫切除[3]。临床治疗常以腹主动脉球囊阻断术和髂内动脉球囊阻断术为主，两种治疗方法均能减少术中出血量、降低子宫切除率[4]。其中髂内动脉球囊阻断术可有效降低并发症发生率，促进术后恢复，且对新生儿无不良影响[5-6]，对凶险性前置胎盘合并胎盘植入疾病的治疗有一定临床意义。本文就凶险性前置胎盘合并胎盘植入16例患者行髂内动脉球囊阻断术治疗效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年6月—2018年6月本院收治的临床确诊为凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者30例临床资料。纳入标准：①符合参考文献[7]诊断标准，术前通过彩超或磁共振成像检查和组织病理学确诊；②年龄25岁～40岁；③孕周>28周，有剖宫产手术史；④签署知情同意书； ⑤均在术前准备行择期剖宫产，且临床相关资料完整。排除标准： ①合并妊娠期综合征，如高血压、糖尿病等；②头盆检查相对不对称；③有重大脏器功能障碍性疾病，如心肝肾；④无法判断效果或资料不全者。对象均对手术知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

患者均予以术前准备，综合评估，排除手术及麻醉禁忌证，并将手术方式和相应病情告知患者及家属。①腹主动脉球囊阻断术：采取Seldinger穿刺技术在DSA系统协助下，插入12F动脉鞘，采用10F球囊导管插入肾动脉以下的腹主动脉，采用0.9%氯化钠液注入扩张球囊，观察背动脉跳动消失说明插入良好，然后将球囊排空，球囊导管体外段固定于体表，包扎后转行剖宫产术。②髂内动脉球囊阻断术：采取Seldinger穿刺技术在DSA系统协助下，置入5F动脉鞘(从双侧股动脉入路)，采用5F球囊导管插入双侧髂内动脉内，并对球囊充盈后造影。通过造影观察到双侧髂内动脉主干内有插入5F球囊，髂内动脉各分支内为对比剂，此为阻断术满意。然后将球囊排空，固定同腹主动脉组法，最后行剖宫产术。

1.3 观察指标及临床疗效标准

记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间，子宫切除率，观察治疗后并发症和新生儿情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

腹主动脉球囊阻断术14例，年龄(31.5±2.4)岁(27～40岁)，孕周(33.2±3.4)周，产(1.5±0.4)次(1～3次)，孕 (2.3±0.7)(1～4次)；髂内动脉球囊阻断术16例，年龄(32.2±2.2)岁(26～39岁)，孕周(32.8±2.8)周，产(1.5±0.5)次(1～3次)，孕 (2.4±0.5)(1～4次)。两组年龄、孕周、产次、孕次等均无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况比较

两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较均无统计学差异(P>0. 05)。在两组中， 2例局部缝扎止血有效，6例胎盘植入部位楔形切除后出血停止，10例出血后放置宫腔球囊压迫止血，所有患者术中止血效果良好。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.3 两组术后并发症及子宫切除情况比较

髂内动脉组并发症发生率及子宫切除率均低于腹主动脉组(均P>0.05)。见表2。

2.4 两组新生儿出生情况比较

新生儿出生体量、Apgar评分及新生儿窒息情况两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组术后并发症及子宫切除率比较

表3 两组新生儿出生情况比较

3 讨论

凶险性前置胎盘是剖宫产后最严重的并发症之一[8]。流行病学调查显示我国剖宫产率高达46.2%，而剖宫产史又是胎盘植入发生的独立因素，随着我国计划生育政策的调整，致使瘢痕子宫再妊娠提高，进而引起凶险性前置胎盘的发生率增多[9]。凶险性前置胎盘合并胎盘植入不能得到有效治疗，可引发产妇大出血、败血症及子宫切除重要脏器的损伤，甚者危及生命[10]。如何控制出血、保留子宫，减少并发症是产科亟待解决的问题。

现用治疗方法有术中宫腔内球囊压迫、宫腔填塞术、术后动脉栓塞术等，但易出现可能延误最佳治疗时机和切除子宫的风险[11]。近年来，髂内动脉血管阻断术在凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中得到临床广泛关注[12]，其优点是可以暂时性阻断子宫的主要血供，降低动脉压力，利于凝血创面，给手术留有时间[13]。髂内动脉球囊阻断术通过将球囊放置于双侧髂内动脉内，扩张球囊实现暂时性阻断血流，减少患者出血。最新报道分析认为[14]，髂内动脉球囊预置治疗凶险性前置胎盘不会增加母儿相关并发症，其预期安全性高于潜在的血管并发症风险。

本文通过观察两种不同血管阻断术发现，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较并未见差异，但采取髂内动脉球囊阻断术组并发症发生率及子宫切除率均低于腹主动脉球囊阻断术组，新生儿的出生体量、Apgar评分以及新生儿窒息情况比较也未见差异。相似于有关文献[15]。

综上所述，对于凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者应用髂内动脉球囊封堵术，在保证手术效果的同时，可降低手术并发症及子宫切除率。但由于本文样本量较少，且对治疗方式的远期疗效等均有待进一步研究。