胡良勇，刘 勇，李 曦，谢 芳

（四川省绵阳市中医医院 四川 绵阳 621000）

浆细胞性乳腺炎又名管周性乳腺炎，乳腺导管扩张症，是以导管扩张、浆细胞浸润为病理作用条件的非细菌性乳腺炎，肿块型是其最常见的类型，临床表现为乳晕下肿块、疼痛，伴随乳腺脓肿和乳管瘘等，病灶中往往含有粉刺样物质，传统称为粉刺性乳痈[1-2]。中医多认为本病多系先天禀赋不足、七情内伤，肝郁气滞，营血不从，经脉阻滞，气血瘀滞，结聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而成脓，溃后成瘘[4]。目前临床治疗该病的有效方法为手术治疗，但手术创伤大，复发率高[5]。对乳房的外形和功能造成伤害大、且易复发，治疗过程中往往伴随不同程度的患者心理创伤。因此，提高疗效、降低复发，有效治疗该病的同时，改善患者身心病情，是临床关注的治疗热点和难点[6-7]。我院近年来开展对浆细胞性乳腺炎的综合治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选择绵阳市中医医院2017年12月—2018年12月收治的49例浆细胞性乳腺炎患者，根据住院单双号随机分为两组，其中观察组25例，对照组24例。两组患者均为女性，年龄20～55岁，平均年龄38.43±4.67岁，观察组平均年龄 37.56±5.32岁，对照组平均年龄38.58±6.01岁；根据病灶的超声影像学表现，将其分为肿块型、成脓型，多窦道型3种类型，所有疑诊浆细胞性乳腺炎病灶均经超声引导下穿刺证实。其中观察组肿块期7例，成脓期13例，多窦道期5例；对照组肿块期6例，成脓期12例，多窦道期6例。两组患者的年龄、病程、婚姻状况、有无生育、病理分期等一般情况对比无差异，条件均衡可比。

1.2 方法

观察组采用中药“金黄散”敷贴病灶贯穿治疗全过程，并在恰当时期进行超声介入治疗，包括超声引导下置管引流，超声引导下窦道腐肉清理，超声引导下麦默通旋切窦道状疤痕等超声介入方法；对照组为单纯外科切开引流。现将观察组的综合治疗方法具体报道如下：

1.2.1 使用材料：GE P5超声仪器，PHILIPS超声仪器IU-ilte，消毒耦合剂，腔镜套，无菌消毒包，穿刺针，一次性使用引流导管，麦默通真空微创旋切系统等。

1.2.2 病灶超声介入时机选择：所有拟诊浆细胞性乳腺炎均经病理穿刺证实，包块期浆细胞乳腺炎主要治疗为中药“金黄散”敷贴；成脓期浆细胞性乳腺炎选择超声引导下置管引流；恢复期较小、散在窦道采用超声引导下窦道小切口腐肉清理；恢复期较多、较集中窦道伴部分液化者采用穿刺针穿刺、联通窦道后置管引流方式治疗；恢复期液化消失、疤痕形成时采用超声引导下超声引导下麦默通疤痕旋切术治疗。

1.2.3 超声介入微创计划：a.根据微创切口数量最少、位置隐蔽及路径最短等原则选择手术体位、切口位置及微创路径；b.多窦道伴液化需要置管时，需要在置管前穿刺、联通病变窦道，到达最大程度引流目的；c.根据具体病变确定局部浸润麻醉区及隔离保护区；d.根据乳腺类型、质地及病变具体情况确定术中旋切范围及配合方式。

1.2.4 超声介入微创术的实施：按计划引导局部浸润麻醉，超声实时监测、引导引流导管至待引流病灶区；在麦默通旋切术时需要引导穿刺针在需要保护区域形成隔离带，按计划引导旋切刀至病变后方，按置管引流计划实施置管引流或疤痕病灶麦默通旋切术；超声介入微创术实施过程中按照预案及时应对术中可能出现意外情况。

1.2.5 微创术后即时超声：按计划完成微创术后，对引流区、窦道清理区、疤痕旋切区域即时超声检查，扫查方式包括：以微创治疗病灶为中心系列横断面扫查、观察；注射生理盐水后即时观察；对出血病灶压迫清除血肿后观察等多种观察模式。旋切可疑疤痕周区域时，即时比对影像学观察标本情况，适时终止微创术。

1.2.6 超声介入微创意外处理预案：与患者沟通，对可能发生的微创意外情况达成共识，具体如发生对局麻药过敏时，需要视情况暂时终止或放弃微创术；并发症如引流不畅需要二次引流或超声引导下窦道清理等；麦默通旋切疤痕是并发气胸或不能完全止血病灶需要放弃微创术；对于术前麦默通疤痕旋切范围低估病变区，根据切除标本需要扩大微创切区可能；病灶内显著纤维化区或非典型钙化区可能导致病灶不能完全切除，需要扩大微创切口、超声监测下病灶就近小切口拖出、切除；多处乳腺病灶未处于同一象限者，其中一处病灶明显积脓时需要更换刀头等形成共识及术前预案。

1.3 疗效评判标准

1.3.1 疼痛评分：参照《中药新药临床研究指导原则》中关于浆细胞性乳腺炎的乳房疼痛分级指标。疼痛感分级方法结合病人主诉疼痛的水平进行评估。0级：0分，患者无疼痛主诉，查体乳房无压痛；1级：1分，患者主诉稍感疼痛，查体乳房触压时疼痛较轻；2级：2分，患者主诉疼痛较明显，尚能维持一般的工作和生活，查体时有触痛，尚能接受；3级：3分，患者主诉疼痛难忍受，轻触病灶就感觉疼痛，或因疼痛拒绝触摸，疼痛持续，并放射至腺下及肩背部，不能进行正常工作和生活。

1.3.2 患者疤痕数评定及疤痕长度测量，排除疤痕体质者。

1.3.3 复发情况：统计复发例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0进行统计分析，根据资料类型，计量资料采用均数±标准差表示，两组对比采用t检验；等级资料采用秩和检验比较；计数资料采用χ2检验比较。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗后乳房疼痛减轻比较两组患者治疗后乳房疼痛减轻程度比较有差异，说明观察组治疗后乳房疼痛较对照组减轻明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后乳房疼痛减轻比较（n）

2.2 两组治疗后平均切口疤痕长度及疤痕数比较两组患者治疗后均切口疤痕长度及疤痕数比较比较有差异，说明观察组治疗后平均切口疤痕长度短于对照组，平均疤痕数少于对照组（P＜0.05）。见表2、图1、图2。

表2 两组治疗后平均切口疤痕长度及疤痕数比较

图1 观察组治疗切口

图2 对照组治疗切口

2.3 两组患者的治疗周期比较两组患者的治疗周期比较有差异，观察组治疗周期明显短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的治疗周期比较（天）

2.4 两组总的复发情况比较两组患者总的复发情况比较有差异，观察组复发例数明显少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组总的复发情况比较

3 讨论

浆细胞性乳腺炎病理学为良性，临床表现复杂，病情易反复，治疗周期长，严重影响患者日常生活。医学技术不断发展，临床诊疗经验不断增加，我们结合现代医学、传统医学的优势，初步形成了一个疗效佳、损伤小的综合疗法。

本研究采用中药敷贴及超声引导下微创介入综合治疗方法。中药敷贴采用如意金黄散，以中药敷贴形式应用于临床。在浆细胞性乳腺炎急性期，如意金黄散起到活血祛瘀、消肿止痛的作用，减轻患者症状，且可使部分炎症得到局限。本研究充分继承、发扬传统中医药敷贴治疗的的优势，利用传统中药促进浆细胞性乳腺炎包块的液化、局限、吸收恢复的基础上使用系列超声介入手段，包括超声引导下病灶穿刺活检术、成脓期置管引流术、窦道期超声引导下散在窦道清理术、多窦道穿刺、联通置管引流，恢复期超声引导下麦默通疤痕微创旋切术等手段综合治疗浆细胞性乳腺炎，可减轻该病为患者带来的身心伤害。研究表明，超声引导下介入治疗灵活、方便、损伤小且精准。周伟杰等认为超声引导下穿刺冲洗可术前定位病灶及其周围组织的关系，避免误穿、漏穿等， 且能反复操作[8-9]。

中药敷贴及超声引导下综合治疗较以前治疗有了较大的进步。既往中药敷贴加上外科综合治疗认为治疗的关键要把握恰当的手术时机和病灶切除范围。周振玉等[10]认为手术时机有2种情况：（1）经如意金黄散外敷，炎症局限；（2）脓肿破溃，换药后炎症局限、窦道形成。根据既往治疗经验，第1种情况下如未及时手术，而停止治疗，极易出现复发。第2种情况下，如未能果断采取手术，而继续进行窦道换药，窦道仍极难愈合，往往需要很长的治疗时间，增加患者痛苦。充足的切除范围亦非常重要，如选择梭形切口，切除窦道周围至少0.3～0.5cm范围皮肤[11]。在标本切除之后，还应仔细检查创面，如发现某处腺体呈炎性改变，需继续切除，以免遗漏。因此，如意金黄散外敷加乳腺区段切除治疗急性期浆细胞性乳腺炎有一定的优势，一定程度上减少患者痛苦以及复发率，但往往手术切除范围还是比较大，病灶乳腺损伤、变形几率也较高，患者身心仍不可避免受到一定的创伤。相比较而言，本研究在传统医学的基础上结合现代超声医学的优势，利用超声介入、超声引导下微创外科等手段综合、有效的治疗浆细胞性乳腺炎，解决了既往治疗中常见的创伤较大、临床疗效不高、易复发等难点问题，具有较强的临床推广价值。