刘声，吴洁，关丽，孙书贤*

(1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100010)

根据统计资料，我国目前有癌症病人超过700万人，由于受医疗及经济水平等诸多原因的限制和肿瘤疾病本身特点，大多数患者发现时已进入晚期[1]，而癌性疼痛又是中晚期恶性肿瘤的普遍存在的问题，给患者精神和机体带来极大的痛苦。中晚期癌性疼痛仅有25%能够得到有效的缓解，因此对其的治疗和控制是一个重要的临床课题[2]。本临床实验运用具有补气活血通络作用的补阳还五汤联合联合盐酸羟考酮控释片，观察其对晚期癌症癌痛作用和不良反应的影响，为提高中晚期癌痛患者的生活质量提供有效方法和途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察病例60例，均为2014年7月—2017年12月我院临床经常规手术、放疗或化疗后的中晚期癌症且伴发有癌痛的患者。诊断标准参照国际抗癌联盟(UICC)第8版[3]，经病理学或细胞学检查确诊。其中乳腺癌11例、肺癌13例、食管癌8例、胃癌8例、肝癌9例、胰腺癌7例、宫颈癌4例。依据疼痛数字评分法(numerical rating scale NRS)[4]，中度疼痛33例，重度疼痛27例，依据三阶梯止痛原则[5]，均需服用第三阶梯止痛药物。所有患者均接受过手术、放疗或化疗，预计生存时间≥2个月。采用随机数字表法，分为治疗组和对照组，每组各30例，其中治疗组：男13例，女17例；年龄33～79岁，平均(57.65±6.78)岁；对照组：男14例，女16例；年龄34～80岁，平均(59.01±5.52)岁。两组患者基本资料如年龄、性别、癌种、疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究经中国中医科学院广安门医院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意，并签署书面协议。

1.2 纳入标准

①符合诊断标准者；②TNM分期为Ⅲb、Ⅳ期；③治疗前24 h未使用其他止痛药物者；④疼痛部位明确固定，局部表皮无破损，无红、肿、热等表现；⑤可接受口服及外用中药者；⑥KPS评分≥60分；⑦年龄30～80岁，预期生存期超过2个月；⑧签署知情同意书。

1.3 排除标准

①使用其他可能会影响研究结果的药物者；②与肿瘤无关疼痛，如风湿、肌肉关节劳损引起疼痛者；③重要脏器功能严重损害者；④仍在参与其它临床试验者；⑤患有精神类疾病者；⑥妊娠和哺乳期的妇女；⑦不能遵守协议者。

1.4 方法

对照组口服盐酸羟考酮控释片(厂家：Bard Pharmaceuticals Limited，规格：10 mg/片)。治疗时须整片吞服，不得嚼碎或研磨。按疼痛程度和既往止痛药物服用情况，初始剂量为10～20 mg/次，2次/d。每24 h进行1次NRS评分，根据疼痛缓解情况调整用药剂量。镇痛效果不佳者可每次增加25%～50%剂量，而不增频次，至良好镇痛效果，即NRS≤3分、每日痛次数≤2次。

治疗组在口服盐酸羟考酮控释片基础上，加补阳还五汤中草药方。药用：黄芪60 g，当归尾20 g，川芎10 g，赤芍10 g，地龙10 g，桃仁10 g，红花5 g，全蝎6 g，蜈蚣2条。以上草药来自于中国中医科学院广安门医院中草药房，每日1剂，水煎至约400 mL，早晚分2次口服。

两组观察疗程均为2周。在整个治疗期间，均未使用其他可能会影响研究结果的药物，疗程结束后总结患者疼痛缓解率、生活质量改善及不良反应发生情况。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛评价

按照WHO疼痛分级标准[5]：0级：不痛；Ⅰ级：轻度疼痛，间歇发作，可忍受而不用药物，且日常生活不受影响，正常睡眠；Ⅱ级：中度疼痛，持续不能自行缓解，疼痛明显且不可忍受，需服用止痛剂，影响日常生活，干扰睡眠；Ⅲ级：重度疼痛，疼痛持续剧烈，不用药不能缓解疼痛，严重影响日常生活，不能入睡。显效：疼痛分级下降2级；有效：疼痛分级下降1级；无效：疼痛分级无下降或上升。

1.5.2 生活质量评定

生活质量评估：采用生活质量量表EORTC QLQ-C30(V3.0)评估[6]。参照简明疼痛调查表，于治疗前及治疗后进行EORTC QLQ-C30问卷调查，记录所有患者生活质量项目分数。问卷分为7个功能领域包括：一般活动、睡眠、社交、正常工作、行走能力、情绪、娱乐进行评价，每个指标总分为10分，10分为完全受影响，0分为无影响。观察治疗前后变化情况。

1.5.3 功能状态评分

采用Karnofsky(KPS)评分标准评价所有患者功能状态，分值越高功能状态越好。

1.6 安全性评估

主要观察和记录两组服用盐酸羟考酮缓释片后出恶心、呕吐、头晕、嗜睡症状，计算和对比不良反应发生率。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组疼痛改善情况比较

治疗组疼痛缓解有效率为93.33%(28/30)，对照组有效率为73.33% (22/30)，两组疼痛缓解有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛改善情况比较(例)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 两组功能状态比较

治疗前后对照组体质量和KPS评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗组治疗后体质量和KPS评分较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后比较，治疗组体质量和KPS评分均显著较高于对照组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后体质量和KPS评分比较

注:与治疗前相比,△P<0.05；与对照组比较,*P<0.05

2.3 两组生活质量评分变化比较

两组治疗前后生活质量比较：两组治疗后在生活质量评分精神和体力、睡眠、社交、正常工作、活动能力、情绪和娱乐上较治疗前均明显下降，均有明显改善，治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后在生活质量评分较治疗前明显下降，各项指标均有明显改善(P<0.05)，其中精神和体力、正常工作、行走能力、情绪上治疗组显著优于对照组(P<0.05)，而睡眠、与人交往方面两组比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

组别精神和体力睡眠与人交往正常工作活动能力情绪娱乐对照组治疗前6.67±1.298.81±1.237.19±1.0910.13±0.398.33±0.577.07±1.015.35±0.51(30例)治疗后5.09±0.58△6.09±0.71△5.58±0.69△6.59±0.23△5.90±0.35△5.08±0.63△4.23±0.54△治疗组治疗前6.68±1.238.84±1.267.19±1.0810.23±0.398.38±0.517.05±0.825.33±0.60(30例)治疗后4.12±0.34*△5.19±0.52△5.39±0.57△5.45±0.18*△4.53±0.33*△4.00±0.31*△4.00±0.47*△

注:与治疗前相比,△P<0.05；与对照组治疗后比较,＊P<0.05

2.4 两组药物不良反应情况比较

两组均有阿片类止痛药物常见的不良反应，症状主要集中在恶心呕吐、头晕、嗜睡、便秘，发生率接近50%。治疗组不良反应发生率要少于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗后不良反应比较[例,(%)]

3 讨论

癌症属中医“岩”“瘤”“积聚”范畴，多认为是由于体内气血的流结或滞留而产生的疾病[7-8]。《内经》中提出其病机不外“虚”和“瘀”，即“虚邪中人，留而不去……息而成积”[9]。明代李中梓《医宗必读》中亦说：“积之成者，正气不足而后邪气据之”[10]。《景岳全书》更明确指出：“正气虚则成岩，凡脾肾不足及虚弱失调之人，皆有积聚之病”[11]。《素问·举痛论》谓：“血气稽留不得行，宿而成积也”。说明正气耗损，胜邪正衰，气虚血瘀为癌症病机关键。

中医学对于疼痛的认识，早在内经中就已提及，如《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”指出了脉络瘀滞，气血运行不通，是引发各类疼痛的根本原因，即所谓的“不通则痛”，在病机上癌痛与其他疾病导致的疼痛是共通的。肿瘤患者病属晚期，气血损耗虚极，又气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，血虚则脉道失濡，均可致血运不畅而致瘀，脉络瘀阻，不通则痛。治疗宜标本同治，补气活血，通络止痛。

补阳还五汤来源于《医林改错》，由清代著名医家王清任所创，有补气、活血、通络的功效[12]。其中大量黄芪大补脾胃之元气以扶正固本，使气旺血行，瘀去络通，祛瘀而不伤正，并助诸药之力为君；归尾活血而不出血，祛瘀而不伤正；红花、川芎、桃仁、赤芍四药相合而共为臣药，助归尾活血化瘀；地龙活络通经，引诸药达病所为使药；更加全蝎、蜈蚣虫类搜剔之品以破瘀通络、搜剔定痛为佐。诸药合用，使元气充胜，血液畅行，瘀血祛除，络脉的通，“通则不痛”。

本文观察了补阳还五汤联合盐酸羟考酮控释片治疗中晚期癌痛的临床疗效。治疗后两组疼痛缓解、生活质量各项指标均有改善，治疗组优于对照组，差异显著(P<0.05)；治疗组不良反应发生率比对照组低，但两组比较无显著性差异(P>0.05)。因此，说明补阳还五汤联合盐酸羟考酮控释片治疗癌症疼痛可以改善患者功能状态，提高生活质量，且在一定程度上降低药物毒副反应。