范林斌 纪木火

本文以本院2016年3月～2018年7月收治的163例老年上腹部手术患者为研究对象， 就其POCD的相关危险因素进行分析， 旨在为POCD的预警和早期诊治提供新的理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月～2018年7月本院收治的163例上腹部手术患者, 年龄≥65岁, ASA分级Ⅰ～Ⅲ级［1］。排除标准：患者或其家属拒绝参与本实验；有镇静剂等精神类药物服用史；有严重心、肺、肝、肾及脑等疾病史；有严重的视力、听力障碍或因其他原因与访视者无法交流。本研究得到医院伦理委员会的批准, 并且所有患者均签署知情同意书。

1.2 POCD诊断标准 术前1 d及术后第7天运用MMSE对患者的认知功能进行评定。POCD的判断采用国际POCD小组推荐的复合Z分法, 算出各个单项测试项目得分的均数±标准差(±s), 计算入选的163例患者的各单项测试项目术后与术前得分的差值, 用此差值除以标准差即得出各个单项测试项目的Z分, 将各单项测试项目的Z分相加即为复合Z分, 如果复合Z分＞1.96或单项测试中有两项以上Z分＞1.96, 则认为该患者发生 POCD［2］。

1.3 麻醉方法及监测指标 所有患者均常规禁饮禁食, 未使用麻醉前用药。患者入室后开放静脉通道, 监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、 呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、罗库溴铵 0.8 mg/kg, 气管插管后行机械通气, 维持PETCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵。患者术后均行经静脉患者自控镇痛(PCIA), 药物配方：地佐辛10～20 mg+曲马多600 mg+生理盐水100 ml；背景流量：1.5 ml/h；PCIA：0.5 ml/次；锁定时间：15 min。术前及术后第7天各抽取静脉血液5 ml, 然后迅速将标本送至实验室离心, 取上清液分装后直接放-80℃冰箱冷藏保存,后期进行生物学标记物测定。血浆NFL水平采用酶联免疫吸附试验测定(ELISA)检测(试剂盒由瑞典UmanDiagnostics公司提供)。

1.4 观察指标 观察患者的POCD发病情况, 比较POCD与非POCD患者术前及术后7 d血浆NFL水平, 通过单因素分析和多因素分析确定POCD的相关危险因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；多因素分析应用Logistic回归模型。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 POCD发病情况 本研究中共纳入163例患者， 其中6例患者拒绝参加， 5例患者未完成血液标本收集及POCD评分。在152例患者中， 达到POCD诊断标准者27例， POCD发生率为17.8%(27/152)。

2.2 POCD与非POCD患者术前、术后7 d血浆NFL水平比较 与非POCD患者比较， POCD患者术前与术后第7天血浆NFL水平均明显升高， 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 POCD与非POCD患者术前、术后7 d血浆NFL水平比较( ±s, pg/ml)

表1 POCD与非POCD患者术前、术后7 d血浆NFL水平比较( ±s, pg/ml)

注：与非POCD患者比较, aP＜0.05

时间 POCD(n=27) 非POCD(n=125)术前 279±112a 176±82术后7 d 457±175a 306±115

2.3 POCD单因素分析 与非POCD患者相比， POCD患者年龄与ASA分级显著增高， 教育年龄与术前MMSE评分显著降低， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者性别、体重、手术时间及术中失血量比较， 差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 POCD单因素分析(±s, n)

表2 POCD单因素分析(±s, n)

注：与非POCD患者比较, aP＜0.05

项目 POCD(n=27) 非POCD(n=125)年龄(岁) 76±5a 72±6性别(男/女) 12/15 57/68体重(kg) 61±10 59±9教育年龄(年) 6.5±2.2a 8.8±1.9 ASA 分级 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级 ) 1/12/14a 7/102/16术前MMSE评分(分) 22.9±2.7a 28.6±3.5手术时间(min) 132±26 143±29术中失血量(ml) 405±126 430±131

2.4 POCD多因素分析 多因素Logistic逐步回归分析结果显示， 与POCD发病有关的因素为高龄［P=0.001， 95%CI=1.43， 4.78］、高 ASA 分级［P=0.016， 95%CI=1.23， 3.25］、低教育年龄［P=0.027， 95%CI=0.42， 0.91］、术前低 MMSE 评分［P=0.001， 95%CI=0.35， 0.72］。见表 3。

表3 POCD多因素分析

3 讨论

本研究结果显示， 术后第7天POCD发病率为17.8%， 低于他人研究结果， 估计与入选患者类型、神经精神测试时间、诊断标准不一等有关。POCD的危险因素包括高龄、术前合并症、术前脑功能状态、患有中枢神经系统疾病、经历大手术及镇静药物的使用等［3］。本研究将临床上认为与POCD关系密切的自变量纳入多因素回归统计， 结果发现高龄、高ASA分级、低教育年龄及术前低MMSE评分是POCD发生的独立危险因素， 提示神经功能储备降低是POCD发生的关键因素。

在对POCD的流行病学进行大量研究后， 目前临床的研究重点已转向POCD预警指标的研究。生物标记物不仅可从分子水平探讨POCD的发病机制， 而且还能准确、敏感地对疾病进行早期诊断， 很大程度上为临床治疗提供辅助依据，成为临床医生的关注焦点和重要课题［4-6］。因而， 探寻有效的生物学标记物， 对于预防POCD的发生或缩短POCD持续时间， 促进患者康复具有重要意义。有研究表明：神经微丝特异表达于神经细胞内， 分为3种亚型， 包括轻链蛋白、中链蛋白及重链蛋白， 是神经元细胞骨架的主要成分， 负责轴浆运输， 在维持神经元正常形态中发挥着重要的作用［7］。其中， 神经微丝轻链蛋白的结构变化是轴索损伤最早、最有特征性的表现形式， 它是轴索肿胀的始动因素。新近研究表明：NFL是神经元损伤的直接标记物， 在众多神经退行性疾病中异常升高， 且与患者认知功能异常密切相关。更为关键的是，神经退行性疾病脑脊液与血浆中NFL水平呈比例的增高， 这提示可以通过监测外周血NFL水平来预测神经退行性疾病的发病与病情。本研究结果也表明：POCD患者血浆中NFL较非POCD组均显著增高。因此， 外周NFL水平监测对POCD的诊断和防治具有一定指导作用。

综上所述， 高龄、高ASA分级、低教育年龄、术前低MMSE评分是老年上腹部手术患者POCD的独立危险因素。然而， 因POCD涉及患者术前危险因素和许多围手术期诱发因素等共同作用、相互影响的复杂性， POCD的危险因素、发病机制和防治方法仍有待进行更深入的研究。