文/中日医院中医糖尿病科主任医师 徐 远 图片提供/壹 图

糖尿病肾病( 简称糖肾)是糖尿病的并发症之一，在我国发病率逐年上升，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因。一旦发展到终末期肾脏病，后果非常严重，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病进展有重要意义。

什么是MAlb和ACR

什么是MAlb

MAlb即尿微量白蛋白检测。健康人尿液中白蛋白极少，因为白蛋白的分子量大，很难越过肾小球基底膜。糖尿病肾病患者肾脏损伤、结构改变，引起肾小球基底膜通透性增高，使得白蛋白漏出。当尿蛋白量在20～200μg(微克)/分钟，或30～300mg(毫克)/24小时的范围时，称作微量白蛋白尿，这是糖尿病肾病Ⅲ期敏感且可靠的指标及诊断依据之一。其不仅对肾脏至关重要，也是心血管疾病发生、肾脏病预后及死亡的独立预测因子。2型糖尿病患者出现微量白蛋白尿的比例随着病程的延长而增加，因此提倡每年动态监测MAlb。

检测MAlb时，一般情况下，患者早晨到医院后，可以随机留取尿液，若留取晨起第一次尿液更好。该尿检方法简单易行，需注意两个问题：其一，避免剧烈运动和长时间站立后留取尿液，这些情况可引起尿白蛋白测定值的升高，影响指标的准确性和真实性；其二，要排除下列因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、血尿、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。

什么是ACR

ACR即尿白蛋白与肌酐比值，ACR＞3mg/mmol(毫克/毫摩尔)或＞30μg/mg(微克/毫克)者为异常，是临床上理想的诊断蛋白尿的指标。虽然24小时尿白蛋白定量是检测蛋白尿的最佳方法，但费时费力，而且尿液留取及尿量测量的准确性难以保障，限制了其临床应用。首次晨尿ACR检查快速、简便、精确，不受患者饮水量及排尿量的影响，指标有着很好的稳定性，是监测尿蛋白排出情况的一种可靠方法，可以替代24小时尿蛋白定量。

疏于监测导致肾衰的惨痛病例

糖尿病肾病患者是终身与自己的肾脏相互依存，还是会发展到以透析治疗或肾脏移植来替代自身的肾脏以维持生命，取决于医生与患者如何对待疾病。一些糖友虽年过90岁，仍有着较好的生活质量，往往是从发现糖尿病起就认真监测指标，积极治疗，合理用药；反之则结局悲惨。记得有一位男患者，68岁，患糖尿病29年，以头晕、心慌、乏力、呕吐、双眼睑及双下肢水肿、胸闷喘憋来住院。经检查诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病V期，慢性肾功能衰竭，肾性贫血，电解质紊乱(高钾血症)，高血压极高危，ⅠⅠ度心衰等。追问病史，该患者20余年没有规律治疗，从未做过尿MAlb及ACR等检查，直至无法正常生活才来住院。虽经1年左右反复门诊或住院治疗，但效果不佳，最终靠血液透析存活。此案例有两点教训，希望对广大糖友有所启迪，并引以为戒。

1很少监测血糖，仅凭感觉服药这位患者自认为没有“三多一少”就不用吃降糖药。住院后查糖化血红蛋白(HbA1c)＞14%，提示其血糖控制极差。众所周知，血糖理想达标是延缓糖尿病慢性并发症的关键。如果血糖长期控制不良，不仅会加重糖尿病肾病，同时也会增加心脑血管、眼睛及神经系统等慢性并发症机会，危害身体健康。因此，患者一定要定期检测指尖血糖及HbA1c，并请医生根据具体情况给出恰当的降糖方案，力争血糖平稳达标。

2忽略重要的尿液检查糖尿病肾病早期，尿常规检查尿蛋白常为阴性，因此必须定期进行MAlb及ACR检测！这位患者因为没有相关知识，从未进行这些检查，待大量蛋白尿及肾衰出现，则为时过晚，难以拯救。为了防微杜渐，提醒所有2型糖尿病患者，要在初次确诊糖尿病时就查尿MAlb，每年至少检查2次。发现微量白蛋白尿者，应在3～6个月内再检测，若2次以上尿检符合微量白蛋白尿值，则需考虑糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期的诊断，宜在专业医师的指导下，接受正规治疗，使肾脏少受损害。

糖尿病肾病分期

糖尿病肾病分为5期。

Ⅰ期也称肾小球高滤过期：以肾小球滤过率高于150ml/min(毫升/分钟)为特征，肾脏可以增大，此期没有病理组织学损伤，积极控制血糖等可以适当恢复。

ⅠⅠ期也称间歇性微量白蛋白尿期：病理表现为系膜轻度增宽及肾小球基底膜轻度增厚等早期改变。尿白蛋白排泄率正常或运动后出现尿微量白蛋白，休息后可以恢复正常。此期患者尚无特殊临床表现，故容易漏诊。

ⅠⅠⅠ期也称持续性微量白蛋白尿期：病理表现为肾小球基质增宽及基底膜增厚更明显，出现肾小球结节样变、小动脉玻璃样变。微量白蛋白尿持续存在，波动于20～200μg/分钟，或30～300mg/24小时之间，患者可有血压轻度升高等表现。专业医生非常注重MAlb及ACR的测定，借此筛查出糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期的患者，并积极予以治疗。也提醒糖友不要忽视这两项检查，一旦出现异常，一定要尽早在医生指导下全程管理及调治，延缓糖尿病肾病向ⅠV期进展。

ⅠV期也称临床糖尿病肾病期或显性蛋白尿期：病理表现为肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化，出现典型的K-W结节。此期特点为尿蛋白大量漏出，蛋白量大于500mg/天，尿常规检查尿蛋白从(＋)～(＋＋＋＋)不等，可以伴有水肿和高血压等。目前此期治疗尚没有突破，病情难以控制，往往进行性发展，蛋白会越漏越多，肾小球滤过率(清除代谢废物的能力)逐渐下降。

V期也称终末性肾功能衰竭期：病理表现为多数肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩，肾间质广泛纤维化。此时患者蛋白尿、水肿、高血压进一步加重，肾小球滤过率明显下降，血肌酐和尿素氮水平明显升高，肾功能衰竭逐渐加重，直至出现尿毒症。患者可有头晕、心慌、乏力等肾性贫血症状；可有错综复杂的电解质紊乱表现；可有恶心呕吐等酸中毒表现；可有骨骼疼痛、骨质疏松等肾性骨营养不良表现。患者非常痛苦，这也是糖尿病死亡的重要原因之一，患者需靠透析治疗维持生命。

糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期—守护肾脏的关键防线

临床实践证实，减少尿蛋白的漏出，对于延缓糖尿病肾病的进展至关重要，可谓“减得一分蛋白，便留得一分生机”！近年的临床观察发现，糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期的微量白蛋白尿，经过恰当、细致的调治尚有转机，一部分患者尿中的微量白蛋白可以减少甚至消失。因此，医生和患者都一定要重视MAlb及ACR的筛查，守护好糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期这道防线，力保肾脏！

临床上患者常期盼有降低尿蛋白的特效药，殊不知导致糖尿病肾病漏蛋白的因素很多，治疗上也需全面调控，非一方一药能行。医生常需在如下五个方面进行个体化评估，确定各项指标的控制范围，并因人而异地为患者拟订治疗方案与调护指导。希望糖友们认真遵从医生嘱咐，从一点一滴做起，减少尿蛋白的漏出。

1.有效控制血压平稳

目前最常用的药物是血管紧张素ⅠⅠ受体阻断剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，合理应用此类降压药，能通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)，达到稳定血压、减少蛋白尿和保护肾功能的目的。

2.积极控制血糖达标

降糖药的使用因人而异，要请医生确定并在动态监测中调整适合种类及剂量的胰岛素或口服降糖药。对血糖既要“压高”又要“防低”，保障疗效与用药安全。做好饮食管理及血糖监测，在医生指导下，坚持使HbA1c长期达标。

3.维持血脂长期平衡

2型糖尿病患者很多都伴有血脂异常。糖尿病肾病患者，尤其应请医生至少每年进行一次完整脂质谱(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯)的评估。在启动他汀类药物治疗之前和开始后3个月以及以后的每一年，都要定期测定肝功能，有肌肉疼痛者，需要测定血清肌酸激酶，遵医嘱调药。

无论血压、血糖、血脂，均需持之以恒管理，维持指标长期平衡。药物名称及剂量不赘述，因人而异，谨遵医嘱。

4.限蛋白少油盐饮食

糖尿病肾病患者的饮食既要保证热量和营养充足，又要限制蛋白质的过多摄入。高蛋白膳食加重肾脏负担，增加体内代谢废物的产生和潴留，从而导致肾脏的进一步损害。一些患者误认为，以素食为主就是低蛋白饮食，其实素食中植物蛋白含有的必需氨基酸较少，不能满足人体的需要。我们主张适量选用优质蛋白膳食，一般肉类每日2～3两、奶制品1份、鸡蛋一枚，特殊情况请医生个体化指导。有条件者可以在营养师的指导下，根据病情调整一日三餐。糖尿病肾病ⅠⅠⅠ期(微量白蛋白尿)或ⅠV期(大量白蛋白尿)的患者，坚持饮食治疗原则，掌握好每日蛋白质摄入的质和量，也是延缓肾衰的重要措施之一。超重、肥胖或血脂异常者，还需选择少油的清淡食品。菜肴烹调可用清炒、蒸、煮、凉拌、涮、炖等方式，烹调油每人每天控制在25～30克，尽量减少赴宴，避免过于油腻或蛋白质超量。每日食用盐在3～5克为好。盐摄入过多，可以导致血压居高不下，加重肾脏负担，还可以引起水肿，甚至造成心衰；但也不能过少，低钠低氯会对健康造成严重威胁。必要时抽血查电解质，根据具体情况调整盐的摄入量。

5.适时恰当应用中药

糖尿病肾病的治疗，中西医优势互补为好。中医认为，蛋白尿属于精微物质异常漏泄，为“本虚标实”之证。“本虚”以脾肾两虚、精微失于固摄封藏为主。肾者主蛰，封藏之本，“肾司二便”，肾虚则肾精不固、精微下泄。另外，脾不升清、脾失统摄，也可致精微下泄。“标实”以湿热内蕴、瘀阻肾络为主。湿热内蕴，损伤脾土，精微不升而随小便外泄。另外“久病入络”，“久病必瘀”，肾络痹阻，可使精气壅而外溢下泄。

临床上宜根据虚实之不同，辨证论治，常用方法简介如下：①健脾益气，固摄精微。常用方剂有四君子汤、参苓白术散、补中益气汤等加减。药用党参、黄芪、茯苓、白术、白扁豆、山药、陈皮、升麻等。②滋补肾精，固摄精微。常用方剂有六味地黄丸、参芪地黄汤、五子衍宗丸、水陆二仙丹等加减。药用熟地、山萸肉、山药、茯苓、枸杞子、五味子、菟丝子、金樱子、芡实、太子参、黄芪等。③清热化湿，健脾固精。常用方剂有四妙丸、五苓散等加减。药用苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝、茯苓、猪苓、白术、土茯苓、车前草、蒲公英、白花蛇舌草、金樱子、芡实等。④活血通络，益肾固精。常用方剂有血府逐淤汤、当归芍药散、水陆二仙丹等加减。药用桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、茯苓、泽泻、生地、丹皮、丹参、金樱子、芡实等。

上述方剂和某些中成药，需在医生把握病机、掌握分寸的情况下运用，患者不可简单对号入座。另外，治疗宜早不宜晚，否则疗效不佳。

值得一提的是，糖尿病肾病患者尚需戒烟、戒酒，超重或肥胖者宜逐步减轻体重，避免熬夜及过于劳累，凡此种种对于改善糖尿病肾病均很重要。总之，希望广大糖友在医生的指导下，做好生活方式的管理，做好指标的监测，合理用药，保护好肾脏！