罗海宁，唐绍文，李 俊

颈部淋巴结转移癌在临床上较为常见，根据肿瘤侵袭和转移机制，大部分转移癌都能找到原发灶，但仍有2%～5%颈部转移癌患者至死都无法找到 原 发 灶［1］。 所 谓 原 发 灶 不 明 的 颈 部 转 移 癌（cervical lymph metastasis carcinoma of unknown primary tumor CCUP），指的是：（1）经病理诊断证实确为淋巴结转移癌（不包括淋巴瘤）；（2）无恶性肿瘤病史，或不明性质的肿物手术史；（3）治疗过程无颈部以外的转移灶；（4）经临床及实验室检查等仍无法查到原发灶，其发生率为0.34/10万·年［2］。据文献报道［3-6］，原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的5年生存率及局部控制率差异很大。范围分别在16%～86%及37%～91%。由于此肿瘤的发病率低，临床上多为小样本的回顾性分析，尚无前瞻性研究报道，因此对于原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗目前仍无统一的治疗方案。该研究回顾性分析了从2008年—2012年笔者所在医院收治的46例原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者的临床资料，通过对其淋巴结转移部位、病理类型、临床分期、治疗方案等综合分析，结合相关文献探讨这些因素对原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择原发灶不明的颈部淋巴结转移癌患者46例。男24例 （52.2%），女22例（47.8%）；年龄33～76岁，中位年龄为58岁。全组均经病理诊断确诊，其中鳞癌22例，腺癌13例，未分化癌11例；中上颈部淋巴结28例，锁骨上淋巴结18例。根据美国癌症联合会2010年公布的TNM分期系统［7］，N118 例，N219 例，N39 例。

1.2 纳入标准

1.2.1 诊断标准 （1）首发症状为一个或多个颈部肿块，经病理或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，全身查体无阳性体征，经影像、内镜，同位素等检查未发现全身其他部位恶性肿瘤。（2）既往无恶性肿瘤病史或不明病灶手术史。（3）在治疗前及治疗中均未发现原发灶者即视为原发灶不明的颈部淋巴结转移癌。

1.2.2 入组标准 （1）颈部肿大淋巴结经细针穿刺或切取活检病理证实为恶性肿瘤。（2）经全面详细的全身检查。包括：①查看病史；②体格检查；③常规实验室检查，肿瘤标志物，甲状腺功能检查等；④特殊检查：头颈部CT或MRI，PET或CT，全身骨扫描，纤维支气管镜，胃镜，鼻咽镜等。（3）治疗前及治疗中仍未发现原发灶者。（4）既往无恶性肿瘤病史或不明手术史。

1.2.3 排除标准 （1）首次就诊已有远处转移者；（2）颈部淋巴系统的原发肿瘤。

1.3 治疗方法治疗方式见表1。单纯手术治疗5例，其中2例行单侧颈部淋巴结清术，3例行双侧颈部淋巴结清扫术。单纯化疗6例，化疗方案多西他赛+铂类+5-FU 3例，紫杉醇+顺铂2例，吉西他滨+卡铂1例。单纯放疗8例，放疗采用适形调强放疗技术，照射剂量为50～75 Gy，常规分割：2 Gy/次，1次/d，5次/W。综合治疗27例，其中6例手术+化疗，11例手术+放疗，6例行手术+化疗+放疗，4例行放疗+化疗。全组病例均采用电话随访，随访至2017年1月，随访率100%。

表1 46例患者的不同治疗方式

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件，生存率计算采用直接法，用K-M法绘制患者的生存曲线，计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验。

2 结果

2.1 46例患者不同治疗方法的5年生存率全组46例患者中，最长的生存期为84个月，最短的生存期为7个月，全组5年生存率为23.9%。最终发现原发灶4例（鼻咽2例，喉癌1例，下咽癌1例）。如图1所示：组1为单一治疗，共19例，组2为综合治疗，共27例，显著性差异检验（95%置信区间）P=0.0320＜0.05，证明综合治疗与单一治疗方式相比，能显著提高患者的5年生存率。

2.2 46例患者不同病理类型的5年生存率19例行单一手术治疗，5年存活率为5.26%，27例行综合治疗，5年存活率为37.03%，综合治疗明显优于单一治疗方案。

图146 例患者不同治疗方法的5年生存率

2.2.1 转移性鳞癌 共22例，5年生存率为31.82%。中上颈部转移性鳞癌15例，其中5例存活5年；锁骨上转移性鳞癌7例，其中2例存活5年。8例行手术后放疗，其中4例存活5年；6例行手术后化疗，其中2例存活5年；5例行单纯放疗，仅1例存活5年；3例行单纯化疗，无一例存活5年。

2.2.2 转移性腺癌 共13例，5年存活率为15.38%。中上颈部转移性腺癌8例，仅2例存活5年；锁骨上转移性腺癌5例，无一例存活5年。4例行化疗+放疗，仅1例存活5年；3例行手术后放疗，仅1例存活5年；3例行手术治疗，无一例存活5年；3例行化疗，无一例存活5年。

2.2.3 转移性未分化癌 共11例，5年存活率为18.18%。中上颈部转移性未分化癌5例，仅2例存活5年；锁骨上转移性未分化癌6例，无一例存活5年。3例行放疗，2例行手术治疗，均无一例存活5年；6例行手术后化疗+放疗，仅2例存活5年。

表2 46例患者不同病理类型的5年生存率

2.3 46例患者各因素与5年生存率的关系肿瘤分期、转移灶部位、病理类型、治疗方式、放疗范围与5年生存率的关系统计学结果见表3。

表346 例患者各因素与5年生存率的关系

3 讨论

随着PET/CT、分子生物学技术等多种检测手段的合理使用，原发灶的检出率较前明显增高［8］，该组原发灶的检出率为11.2%。原发灶发现率偏低的原因可能为：（1）原发灶太小，检测手段无法发现，有些甚至尸检也无法发现；（2）原发灶被转移灶所包裹，容易被临床检查忽略，导致漏诊；（3）在治疗转移灶的同时，原发灶也一起被治疗；（4）原发灶表现出来时，患者已死于其他疾病。

由于原发灶未明确，加之此病发病率较低，缺乏前瞻性大数据，而肿瘤的生物学行为难以预测，因此原发灶不明的颈部淋巴结转移癌的治疗在临床中一直有争议，争议最多的主要是：（1）采用外科治疗还是放疗；（2）放疗的范围如何划定。目前手术治疗主要为颈部淋巴结的广泛清扫术和改良清扫术。近几年观点认为［9］，应根据转移灶淋巴结转移的位置，临床分期及病理类型进行综合考虑，治疗方式主要包括放疗、手术、化疗以及其中2种或3种联合的综合治疗，目前多采用综合治疗为主的治疗方式，该文的分析结论也支持这种观点。

颈上、中部转移性鳞癌，多来自鼻咽、舌根、梨状窝、下咽或腭扁桃体，下颈部或锁骨上的转移性鳞癌多来自肺或者食管。治疗多采用手术为主的综合治疗，术后加用放疗或化疗，罗杨坤等［14］建议对原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌先行放疗再行手术，术前放疗剂量不超过50 Gy，术后采用根治性清扫术。郭朝先等［15］回顾性分析17例原发灶不明的颈部淋巴结转移性鳞癌显示，采用颈部淋巴结清扫术后行颈部放疗患者的颈部复发率为13.7%，而单纯行颈清扫或单纯放疗后颈部复发率为31.6%与65.4%，可见行颈部淋巴结清扫术加补充放疗可明显降低复发率。该组转移性鳞癌22例，多方式联合治疗的存活率也明显高于单一的治疗方式。

转移性腺癌的治疗应以手术为主，尤其是乳头状腺癌，应考虑甲状腺来源，甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤，生长慢，颈淋巴结转移率高，应采用甲状腺联合根治术。对于N3的转移性腺癌，多采用放疗或化疗的姑息性治疗，治疗效果较差。据文献报告［15］腺癌预后较差的原因可能是由于腺癌大部分来自胸腹腔脏器，转移到颈部已属晚期，故疗效差。该组转移性腺癌13例，5年生存率明显低于鳞癌，与文献报道相一致。

转移性未分化癌原发灶来自鼻咽、口咽等部位的可能性较大［10］，其分化低，对放疗、化疗敏感，单纯手术效果差，应采用以放疗为主的综合治疗。放疗范围主要有单侧颈部+可疑原发灶部位或者双侧颈部+可疑原发灶部位。Fakhrian等［11］通过对65例CCUP患者的回顾性分析，他们认为放疗范围的大小对患者5年总生存时间和无疾病进展无显著性差异，但放疗常见的口腔干燥，甲状腺功能减退等不良反应，双侧颈部放疗明显高于单侧颈部放疗。Beldi等［12］认为双侧颈部放疗比单侧颈部放疗有更高的5年总生存率。王朝晖等［13］回顾性分析81例CCUP患者，认为放疗野应设面颈联合野，上达颅底，下达锁骨水平，以此可以将原发灶包括在内，提高疗效和生存率。国内外对于放疗范围仍未达成共识，但部分专家主张扩大照射野，将鼻咽、口咽、喉咽等可能的原发灶包含在内，以便降低复发率［14］。该组转移性未分化癌11例，5年存活率为18.2%。其中3例行放疗，2例行手术治疗，均无一例存活5年，6例行手术+化疗+放疗，仅2例存活5年。

锁骨上区转移癌的原发灶大多数来自胸腹腔脏器，如肺、食管和胃肠等［15］。左锁骨上淋巴结转移癌多来自腹腔，标志肿瘤进入晚期，预后差。该组中上颈部5年存活率为32.1%，锁骨上5年存活率为11.1%，明显低于中上颈部，由于锁骨上淋巴结多与锁骨下组织粘连，手术难以切净。因此对于N1或N2的锁骨上区转移癌患者手术后应辅以放疗或化疗，目前认为紫杉醇或多西他赛联合铂类的化疗方案可提高患者的生存期。该组单一治疗8例，无一例存活5年，化疗+放疗治疗10例，3例存活5年，以化疗+放疗的综合治疗生存率高于单一治疗。Grau等［16］认为肿瘤的放射敏感性与N分期是影响颈局部控制的主要因素。该组研究N分期、转移灶的部位、治疗方式及放射治疗范围均影响5年生存率，其差异具有显著性。

由于此病的恶性程度高，存活率低，因此在临床中经各种临床检查未发现原发灶的患者，不应过分强调寻找原发灶，错过最佳的治疗时机，应当争取时间给予及时治疗。根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状况等多种因素来选择多种方式的联合治疗。