闫 琨，刘 璟

慢性牙髓炎会引发自发性疼痛、痛觉过敏和异常性疼痛［1］。牙髓损伤无法自我修复，如果不及时治疗，牙髓最终会坏死。许多研究都强调了皮内神经对慢性牙髓炎反应的形态学和神经化学环境的变化。然而，已知内层神经的损伤会影响三叉神经系统，慢性疼痛被认为是中枢神经系统小胶质细胞的激活因子。通过评估激活的小胶质细胞，神经炎症的标志物，可以追踪三叉神经系统的损伤程度，在没有初始刺激物的情况下，慢性牙髓炎甚至可能在损伤后加重［2，3］，因此，被认为是免疫系统介导的事件。任何牙齿都可能受到影响，这种情况可能发生在任何年龄组［4］。收集笔者所在医院2017年1月—2018年9月收治的慢性牙髓炎患者64例，采用不同次根管治疗，比较其效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集笔者所在医院2017年1月—2018年9月收治的慢性牙髓炎患者64例，随机分为对照组和研究组，每组各32例。其中研究组男18例，女 14 例；年龄24～56 岁，平均（34.2±3.6）岁；患牙：18颗恒磨牙，9颗前磨牙，5颗前牙。对照组男17 例，女 15 例；年龄 25～57 岁，平均（34.5±3.4）岁；患牙：19颗恒磨牙，8颗前磨牙，5颗前牙。两组患者在年龄、性别及病情等基本资料上没有明显差异（P＞0.05），两组资料具有可比性。

1.2 方法对照组接受二次根管治疗方法，待根管干燥后，操作者将慢失活剂樟脑粉液放置于根管内，并做暂封。7 d后，患者来院复诊并接受根管制备，操作者以冷侧方加压法将牙胶尖及根管糊剂给予患者充填根管。研究组接受一次性根管治疗方法，借助X线片确定牙根管长度，并预备适合的根管阶梯、清污成形；交替使用双氧水（3%）与生理盐水（0.9%）冲洗根管；待根管干燥后，使用碘化钾消毒，操作者以冷侧方加压法将牙胶尖及根管糊剂给予患者充填根管。

1.3 血清指标检测治疗前及治疗1周后采集所有患者空腹静脉血5ml，经离心机分离血清，测定血清中脂多糖信号受体（CD14）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-8（IL-8）水平，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）方法检测，严格按照试剂盒（购自上海瑞齐生物科技有限公司）说明书进行操作。

1.4 观察指标对比分析2组1周后的疼痛评价及总有疗效。检测所有患者的血清 CD14、TNF-α及白细胞介素 8（IL-8）水平，并进行比较分析。

1.5 统计学处理应用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CD14和TNF-α水平比较治疗后两组患者血清CD14和TNF-α水平均明显下降，且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清CD14和TNF-α 水平比较（n=32，±s）

表1 两组血清CD14和TNF-α 水平比较（n=32，±s）

组别 CD14（mg/L）TNF-α（mg/L）治疗前 治疗前 治疗后研究组 2.86±0.38 91.68±10.29 16.58±2.41对照组 2.84±0.39 91.35±10.74 37.85±5.39 t值 7.963 8.932 1.796 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05治疗后0.82±0.12 1.47±0.16 2.153＜0.05

2.2 两组血清IL-8水平比较治疗后，两组患者血清IL-8水平均明显降低，且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清IL-8 水平比较（±s，pg/mL）

表2 两组血清IL-8 水平比较（±s，pg/mL）

组别 n IL-8治疗前 治疗后研究组 32 27.79±3.42 8.25±1.76对照组 32 27.81±3.25 15.07±2.13 t值 8.953 2.137 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 比较两组术后疼痛时间及用药时间研究组术后疼痛时间、用药时间分别为 （2.64±0.46）d和（2.65±0.52） d，与对照组比较均无差异（P＞0.05）。 见表3。

表3 比较两组术后疼痛时间及用药时间（±s，d）

表3 比较两组术后疼痛时间及用药时间（±s，d）

组别 n 术后疼痛时间 用药时间研究组 32 2.64±0.46 3.71±0.42对照组 32 2.65±0.52 3.64±0.49 t值 9.283 10.745 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

慢性牙髓炎细胞免疫的中心是T细胞活化，产生细胞因子。如果病原菌及其毒素未被非特异性免疫效应清除［5］，它们将继续刺激牙髓内的抗原提呈细胞（antigen presenting cell，APC），即巨噬细胞和树突细胞。由APC对LPS、多糖及脂类等抗原信号加以识别，并通过MHC-Ⅱ分子呈递给牙髓淋巴细胞［6］。在此过程中，巨噬细胞还释放大量TNF-α进一步活化树突细胞，加速并扩增抗原呈递效应。正常牙髓内的T细胞处于静息状态，TCR识别MH-Ⅱ/抗原肽复合物（第一信号）后，在APC表达的共刺激分子 （co-stimulatory molecules）CD80和 CD86提供的第二活化信号作用下，T细胞活化、增殖分化为效应细胞和记忆细胞［7］。效应细胞分泌各种细胞因子， 如 IL-2、IL-4、1L-6、IL-8、IL-10、INF-7 及TNF-α等［8］。它们进一步介导牙髓内的特异性免疫，并增强非特异性免疫：（1）帮助B细胞活化；（2）促进其他淋巴细胞亚群增殖分化；（3）增强巨噬细胞吞噬功能和抗原呈递能力；（4）趋化中性粒细胞、肥大细胞及嗜碱性粒细胞等。正常牙髓内的淋巴细胞主要为T细胞，几乎没有B细胞［9］。在病原菌和毒素刺激下，活化的Th细胞产生的IL-8等细胞因子，能趋化B细胞由末梢血向牙髓转移、扩增、分化，发育为浆细胞，后者产生并分泌IgG、IgA、IgM及IgE等。这些抗体在中和抗原的同时，IgG和IgM还能通过经典途径激活补体系统，攻击杀灭病原菌。至此，牙髓的免疫反应由最初的非特异性免疫反应进展为既有细胞免疫又有体液免疫的特异性免疫过程［10］。牙髓的病理表现也从中性粒细胞浸润为主的急性炎症过渡至以淋巴细胞及浆细胞浸润为主的慢性炎症。

微生物尤其是细菌感染是使牙髓病发生发展的主要因素。能够引发牙髓组织感染的细菌毒力因子相当广泛和复杂，目前被研究得较多的包括胞壁成分、可溶性因子以及毒素等。脂多糖（LPS）的生物活性广泛，它所引起的细胞信号级联反应多样而复杂。目前所知，LPS的信号转导首先通过与其受体（如CD14，β整合素等）结合，将信号转导至细胞内。产生的IL-8再趋化和激活外周血单核细胞，从而对炎症反应起到一种中继和级联放大效应，加重炎症反应，同时单核巨噬细胞系统被激活，相应增加分泌IL-1ra的量。通过该研究表明，治疗后两组患者血清CD14和TNF-α水平均明显下降，且研究组优于对照组，差异有统计学意义。治疗后，两组患者血清IL-8水平均明显降低，且研究组优于对照组，差异有统计学意义。研究组术后疼痛时间、用药时间与对照组比较均无统计学差异，因此，一次性根管治疗方法治疗能够显著降低慢性牙髓炎感染患者血清CD14、TNF-α及IL-8水平，减轻炎症反应，提高治疗成功率，值得推广应用。