顾军华，李婷婷，崔磊，何伯圣，曹胡玲（通信作者）

南通市第一人民医院 1 医学影像科，2 设备科，3 儿科 （江苏南通 226001）

急性踝关节损伤是临床肌骨骼损伤的常见病，包含韧带撕裂伤、关节扭伤及骨折脱位。外踝骨折比较常见，影像学X线检查为常用检查方法。常规摄X线踝关节正侧位，因摆放体位的局限性，影响摄片效果，增加诊断难度，易漏诊[1]。本研究选取160例症状明显外踝外伤患者作为研究对象，采用双斜位外踝改良X线摄片技术进行诊断。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年7月南通市第一人民医院接收的160例症状明显外踝外伤患者作为研究对象，其中男99例，女61例；年龄16～79岁，平均（48.0±5.5）岁；受伤原因，车祸伤78例，扭伤36例，坠落伤12例，重物压伤7例，运动损伤23例，其他原因4例；左侧踝关节损伤83例，右侧踝关节损伤77例；就诊时间1～9 h，平均（3.5±0.3）h。

1.2 摄影系统

采用我院数字化X线摄影系统（PHILIP DIGITAL DIAGNOST），曝光条件（56 kV、4 mAs）小焦点，焦片距及摄片距110 cm。

1.3 检查方法

1.3.1 常规检查方法

常规检查方法即拍摄踝关节正位和侧位片，做好防护。常规检查方法X线摄片影像图如图1（1a，1b），图1a是踝关节正位X线摄片影像图，图1b是踝关节侧位X线摄片影像图。

1.3.2 改良法

图1 踝关节正侧位X线摄片影像

首先根据数字化X线摄影系统所摄踝关节正位上外踝关节面与胫骨下1/3纵轴线的夹角倾斜身体纵轴（胫骨下1/3纵轴），使外踝关节面与摄影床的长轴相互平行，摄片影像图如图2（2a，2b），图2（2a）是显示改良法踝关节倾斜的角度所摄片影像图，图2（2b）是外踝关节面与胫骨下1/3纵轴线的夹角倾斜身体纵轴所摄片影像图。然后根据侧位上外踝前、后关节面与胫骨下1/3纵轴线的夹角倾斜X线球管中心线，使外踝前后关节面与X线球管中心线平行，成像于探测器，做好防护，减小照射野（以外踝作为中心，上下2～3 cm）；摄片距可为近距离50～60 cm，以达到放大摄影的效果，有利于诊断。向足侧倾斜45°，如图3（3a）外踝关节面及外踝前面清晰显示，胫骨下端与外踝略有重叠。向头侧倾斜45°，如图3 （3b）外踝关节面及外踝后面清晰显示，外踝关节间隙无重叠。45°左右斜位如图4（4a，4b）。图4（4a）是踝关节向右侧斜位45°的侧位X线摄片影像图，图4（4b）是踝关节向左侧斜位45°的侧位X线摄片影像图。

图5显示改良摄片方法所摄数字化X线摄影正位影像图与CT影像图以及常规踝关节正位影像图进行比较，其中图5a、图5b、图5e为同一漏诊患者踝关节正侧位影像图，图5a为改良摄片方法所摄踝关节正位片，图5b为CT所摄踝关节正位片，图5e为常规踝关节正位片，常规踝关节正位片未见损伤，改良法和CT见损伤。图5c、图5d、图5f为该漏诊患者的侧位影像图，其中图5c为改良摄片方法所摄踝关节侧位片，图5d为CT所摄踝关节侧位片，图5f为常规踝关节侧位片，常规踝关节侧位片未见损伤，改良法和CT见损伤。

图2 改良法踝关节示意

图3 改良法踝关节正位X线摄片影像

图4 改良法踝关节侧位X线摄片影像

图5 踝关节改良数字化X线摄影、CT和常规数字化X线摄影正侧位对比影像

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

160例外踝外伤症状明显而常规正侧位阴性患者加摄改良位，常规方法中52例阳性，108例阴性。改良方法发现阳性75例，阴性85例。常规方法的52例阳性中，有12例经改良摄片法排除。常规方法排除的108例阴性患者，经改良摄片方法，发现35例阳性。诊断意见不同的47例均由CT证实。常规方法诊断准确率为70.63%（113/160），改良摄片方法诊断准确率为100.00%（160/160），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CT、MRI诊断踝关节隐匿性骨折准确率非常高，但由于检查价格高、扫描时间长、操作烦琐等因素，在实际检查中受到一定限制，通常不作为骨外伤常规检查手段。CT检查的弊端主要体现在以下几个方面：（1）辐射剂量大，踝关节平扫剂量为6～8 mGy、160～180 mGy·cm；而改良后的外踝双斜位才5～8 μGy·m2，剂量远低于CT平扫；（2）三维后处理烦琐，CT平扫除了常规横断面外，必须作冠状位和矢状位的重建，否则横行骨折很容易漏诊；（3）价格高，CT检查需要三四百元，普通X线才几十元。MRI检查的弊端主要体现在以下几个方面：（1）MRI对骨折线的显示欠清，对韧带、肌肉的显示较好；（2）检查时间长，踝关节MRI平扫需6～8 min；（3）价格高，MRI检查需要三四百元。而踝关节常规正位片显示双骨皮质影、骨小梁走行不规则、细透亮线影等，均不能确诊有无骨折。侧位片外踝与距骨重叠，结构显示不清，结果显示外踝骨质为阴性患者，对于这种情况有必要加摄改良后的外踝双斜位。由于单纯根据踝关节正侧位的影像容易造成漏诊，故对外踝损伤临床症状比较明显的患者，通常倾斜相应角度摄片提高诊断正确率[2]。外踝处的外侧韧带由距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带3条韧带组成，距腓前韧带附着于外踝前缘与距骨前外侧面之间；距腓后韧带附着于外踝后缘与距骨后突之间；跟腓韧带附着于外踝尖与跟骨外侧面中部之间。因外侧韧带较内侧韧带薄弱，故损伤机会较多。改良法可根据临床表现选择倾斜角度，怀疑距腓前韧带损伤的向足侧倾斜，有利于显示外踝前面，排除由距腓前韧带损伤引起的撕脱性骨折；怀疑距腓后韧带损伤的向头侧倾斜，有利于显示外踝后面，排除由距腓后韧带损伤引起的撕脱性骨折；怀疑跟腓韧带损伤或临床表现不明确患者需分别向头、足侧倾斜，症状轻微患者可只向头侧倾斜，也可满足诊断需求。最恰当的体位是根据患者的受力方向选择踝关节跖屈或背屈，适当地施加应力，以清晰显示骨折。改良后的体位能清晰地显示外踝关节面及骨折线、副骨等，区别副骨与撕脱性骨折及陈旧性与新鲜骨折，指导临床选择合理的治疗方案。无须CT及MRI检查即能确诊，缩短了检查时间，减少了辐射及经济负担[3-5]。

随着人们生活方式的改变及对健康的重视，踝关节运动量及交通事故量均在不断增加，急性踝关节损伤发病率不断升高，严重影响患者的生命质量和幸福指数。有研究报道，X线检查能准确诊断急性踝关节损伤以及判断疾病类型和受伤程度[6]。宋猛和杨劼[7]研究显示，踝关节正侧位联合足正斜位X线片相对于单纯踝正侧位 X线片或者足正斜位X线片，其在腓骨远端骺损伤中具有明显的诊断价值，可以提高诊断的灵敏度和特异度。本研究结果显示，双斜位外踝改良X线摄片技术，能更清晰地显示外踝关节间隙、关节面及关节结构，更有利于发现隐匿性骨折，提高诊断质量，避免漏诊。与CT及MRI相比，X线摄像能减少X线的照射剂量与经济负担，充分发挥了X线检查的优势，提高了卫生资源的利用率，为踝关节X线诊断提供可靠的保障。