戴鲁筠 朱加明

1 临床资料患者男，41岁，因“血尿、无尿、少尿伴血肌酐水平进行性升高12 d”入院。患者既往体格健壮，于2015年6月16日开始流涕、咳嗽，体温38.4 ℃。6月17日于当地卫生所就诊，予盐酸克林霉素1.2 g静脉注射，注射期间患者感手指发麻，伴畏寒；注射后尿色变红，伴下腹部、腰部胀痛和恶心。当日急诊查血常规：白细胞计数13.9×109/L，中性粒细胞比例0.844，中性粒细胞数绝对值为11.73×109/L。6月18日患者尿量<100 mL，伴明显腰酸腰痛、胸闷、恶心呕吐；血清尿素氮(BUN)18.62 mmol/L(正常参考值为2.9～8.2 mmol/L)，血清肌酐(Cr)443.7 μmol/L(正常参考值为44～115 μmol/L)；尿蛋白(+)，尿潜血(+++)，尿渗透压295.36 mmol/L(正常参考值为600～1 000 mmol/L)；总胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、淀粉酶水平均高于正常值。当晚复查血清BUN 23.7 mmol/L，血清Cr 731 μmol/L。中下腹部CT检查：双侧肾周筋膜增厚模糊，提示炎性渗出可能。追问病史，患者于2015年3月体格检查时测血清Cr 97 μmol/L；曾于外院行4次血液透析(简称血透)治疗，第4次血透后患者尿量增至约400 mL/24 h。6月25日 患者至复旦大学附属中山医院就诊,测血清BUN 13.9 mmol/L，血清Cr 1 201 μmol/L；肾脏超声检查：双肾肾病(左、右肾长径分别为110、115 mm)。病程中多次测血嗜酸性细胞数均无异常，免疫球蛋白E 124 U/mL(正常参考值为20～200 U/mL)。于2015年6月29日收入院，检测血清BUN 22.2 mmol/L，血清Cr 1 944 μmol/L；蛋白(+/-)，尿红细胞(-)；24 h尿蛋白0.18 g；3次尿相差显微镜检查均偶见红细胞；乙型肝炎病毒(HBV)、肿瘤标志物、风湿免疫指标均未见异常。7月1日行肾脏穿刺活组织病理学检查：全片见13个肾小球，其中3个球性硬化、1个节段硬化，余肾小球体积略增大、毛细血管袢瘀血、毛细血管开放尚可；肾小球固有细胞数约70个/球(每个肾小球的肉眼计数肾固有细胞70～80个)，系膜基质增多不明显，系膜细胞增生不明显，壁层上皮细胞增生与袢粘连，部分肾小球有囊壁纤维化；肾小管间质重度病变，小管数目减少，大量肾小管上皮细胞浊肿空泡变，部分坏死脱落，小管管壁可见炎性细胞浸润，偶见小管上皮细胞再生，可见红细胞管型、透明管型、颗粒管型，肾小管间质高度水肿，大量炎性细胞浸润聚集成团，以单个核细胞为主，可见较多嗜酸性粒细胞；间质小动脉透明变，血管周围可见炎性细胞浸润。免疫荧光检查：免疫球蛋白(Ig)G(-)，IgA(+/-)，IgM(-)，补体(C)3(++)，C4(-)，C1q(-)，Kappa轻链(-)，Lambda轻链(-)；少许IgA、C3呈颗粒状、团块状,在系膜区弥漫分布。病理诊断：急性间质性肾炎伴肾小管坏死；局灶节段性肾炎(图1)。为进一步明确诊断，抽取患者和健康志愿者的外周静脉血，行克林霉素淋巴细胞转化试验，患者的试验结果呈阳性。临床诊断：急性肾损伤(AKI)3期，急性间质性肾炎伴肾小管坏死；局灶节段性肾炎。住院期间分别于6月30日、7月2和4日行血透治疗;7月1和2日予甲泼尼龙琥珀酸钠240 mg静脉注射每日1次；明确病理诊断后于7月3和4日予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg静脉注射每日1次；7月5日起改为泼尼松龙60 mg口服每日1次，并辅以护肾、护胃、碱化尿液等治疗。经激素治疗后，患者尿量逐渐增至3 000 mL/d以上，监测血清Cr水平逐渐下降；7月13日复查血清Cr 248 μmol/L后出院。出院后继续予激素60 mg口服每日1次，并规律减量；8月12日随访复查血清Cr水平降至134 μmol/L。患者于2018年8月7日至复旦大学附属中山医院肾内科门诊随访，复查血清BUN 7.4 mmol/L，血清Cr 120 μmol/L。

A H-E染色 B Masson染色 C 过碘酸雪夫(PAS)染色图1 肾脏穿刺活组织病理学图片(×200)

2 讨 论该患者最终诊断为克林霉素引起的AKI，为AKI分期3期。入院时，详细询问其病史并完善相关检查，该患者无容量不足、体液丢失、心功能不全、外伤等病史，故不考虑由肾前性因素引起的AKI。肾脏超声、CT检查无肾后梗阻证据；既往无高血压、糖尿病病史，肿瘤标志物、HBV-DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜抗体(GBM)抗体、自身抗体均为阴性，排除常见的自身免疫相关的急进性肾炎。结合患者的临床症状与明确的克林霉素用药密切相关，用药后即肉眼见血尿、少尿、无尿和血清Cr水平快速升高，考虑由药物引起的AKI可能性最大。入院后肾脏穿刺活组织病理学检查示肾小管间质可见较多嗜酸性粒细胞，结合临床表现和用药史，提示过敏性急性间质性肾炎伴肾小管坏死，支持药物肾毒性的诊断，最终经克林霉素淋巴细胞转化试验证实。需要注意的是，用药前患者在2015年3月体格检查时血清Cr水平正常，但肾脏病饮食改良(MDRD)公式计算内生Cr清除率为76 mL/(min·1.73 m2)，存在肾功能减退的基础，且肾脏穿刺活组织病理学检查提示局灶节段性肾炎。……