李康健， 倪新强， 许双虹， 郑敏， 韩新民

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳 518033；2.南京中医药大学，江苏南京 210029）

儿童注意缺陷多动障碍（简称儿童多动症）是较常见的儿童行为障碍性疾病，以注意力不集中，自我控制能力差，活动过多，情绪不稳，冲动任性，伴不同程度的学习困难，但智力正常为主要临床特征。目前现代医学对儿童多动症的具体病因尚未完全明确，认为其与遗传因素、围生期情况、家庭教育、心理和社会因素有关[1]。西医常用盐酸哌甲酯治疗本病，疗效较好，但因不良反应较多，限制了其在临床的应用。近年来，随着对儿童多动症中医药研究的不断深入，大多数医家认为该病的主要病机在于脏腑功能失常，阴阳平衡失调，病位主要责之于肝、心、脾、肾。基于“轴轮”理论，笔者认为该病主要病机为气机升降失常，即少阳甲木（少阳相火）失于条达，内中相火不得潜降；病位在胆，与肝、心、脾、肾相关；治疗可从潜降少阳甲木，恢复气机升降入手。以下从轴轮理论探讨少阳甲木在儿童多动症中的作用。

1 少阳甲木与轴轮理论

轴轮理论出自《圆运动的古中医学》[2]：“中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”，“轴则旋转于内，轮则升降于外”，与黄元御提出的“一气周流”理论相呼应。轴轮理论认为脾胃居于中，为轴；肝、胆、心、小肠、肺、大肠、肾、膀胱、心包、三焦位居四维，为轮。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜敛降；肺位于右，宜沉降；肾位于下，宜上承。此外，相表里之脏腑亦分升降，胆居于东方，位于右，主潜降；肝居于东方，位于左，主升泄；其余相表里脏腑亦如此。中轴斡旋与四维升降相辅相成，自成一圆运动，人身之气则自相顺接，此为人体气机运行的正常状态。如图1[3]所示。

图1 生理状态下人体气机运行轨迹Figure 1 Illustration of Qi movement at physical state in human body

在中医学的天干中，甲、乙均属木，有阴阳之分。《伤寒直格》[4]指出：“凡先言者为刚为阳，后言者为柔为阴”，结合五行、脏腑、经络之关系，则胆为少阳甲木，肝为厥阴乙木。以此类推，则心为少阴丁火，脾为太阴己土，肾为少阴癸水。木喜条达而恶抑郁，然由于“重脏轻腑”思想的影响，历代医家大多重视乙木宜升、宜疏泄的条达之性，对甲木条达之性认识不明确[5]。轴轮理论对甲木、乙木描述为：“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圆运动”。把甲木、乙木条达之性放在同一高度上，并强调少阳甲木之气以右降为顺，厥阴乙木之气以左升为健，此为四维升降之一。少阳甲木亦为少阳相火，如黄元御于《四圣心源·卷二》[6]云：“足少阳胆以甲木而化气于火，缘火生于木”；彭子益[7]云：“肝经秉阴木之气，胆经秉阳木之气，兼秉相火之气”，“肝胆属木，甲木从化于相火也”。少阳甲木（少阳相火），贵在潜降。彭子益在论述少阳相火时云：“此阳热降入水中，以生中气。中气斡旋，则上下交济，有如相臣之职，故称相火”；“相火无燔灼太过之病，有相火不降之病”；“相火运行，重在下降”。

2 少阳甲木与儿童多动症

祖国医学并无儿童多动症病名，但根据其临床表现，认为其与中医“脏燥、失眠”等病证相关。多动症多见于儿童，成人得之甚少，可以说是儿科专病，这与小儿的生理特点有关。小儿心肝常有余，若所欲不得，情绪郁结，久而化火，易致阳亢于上，进而引起胆火不降，肝失疏泄，心火为之扰动，则见心肝火旺之证；小儿脾常虚，加之饮食不知自节，过饱过饥均易损伤脾胃，脾胃升降失常，中轴失运，易令少阳甲木降之不及、厥阴乙木升之不及，郁壅于上，则见脾虚肝旺证；小儿阳常有余，阴常不足，若少阳相火不潜，燔灼津液，癸水匮乏，则见阴虚火旺之证。由此可知，不论实热亦或是虚热，均与少阳甲木不降有关。正如黄元御在《四圣心源》中云：“凡上热之证，皆甲木之不降，与三焦无关”。故认为儿童多动症以心肝火旺证、脾虚肝旺证、阴虚火旺证多见，其病机实则为少阳甲木失于条达，内中相火不得潜降。

3 潜降少阳甲木以治儿童多动症

由以上论述可知，儿童多动症3种常见证型的病机主要责之于少阳甲木不降，内中相火不得潜降，故潜降少阳甲木（少阳相火）应贯穿治疗始终。对处于不同阶段的病情，则治疗各有侧重，应辨证论治。

3.1 心肝火旺证，以复四维升降为主 心肝火旺证的患儿以多动不安，急躁易怒，冲动任性，有攻击行为，睡眠不安，大便秘结，舌质红，苔薄黄、脉弦或弦数为主要表现。病机责之于少阳甲木不得潜降，厥阴乙木不得升泄，少阴丁火（心火）不得敛降，阳亢于上。治疗可从恢复四维之升降入手，以潜降少阳甲木，升泄厥阴乙木，敛降少阴丁火（心火）为法。潜降少阳甲木多用柴胡、黄芩、白芍、竹茹、龙骨、牡蛎之品。如《长沙药解》[8]所云：“柴胡清胆经之郁火，泄心家之烦热，降胆胃之逆，升肝脾之郁”；“相火上郁，则阳泄而心烦，小建中治少阳病心悸而烦者，芍药清相火之逆升也”；“牡蛎降胆气而消痞，敛心神而止惊”。乙木不得升泄者，历代医家多用柴胡、升麻、桂枝、郁金、川芎之品，其中柴胡尤受医家偏爱。然笔者认为柴胡虽亦能升泄乙木（调达肝气），但其本为条达少阳甲木，少阳甲木降则厥阴乙木自升。桂枝，其味甘、辛，能行能散，善解风邪，最调木气，故桂枝最能条达厥阴乙木之气。正如黄元御所云：“桂枝温散发舒，性与肝合，得之脏器条达，经血流畅”。丁火（心火）不敛降者，可用栀子、黄连之品。黄连味苦、性寒，口感极差，患者不易接受，故临床用之较少。栀子除清心火和除烦热外，还能清三焦之火，故医家多用之。此外，少阳相火不降，必损耗阴液，阴液不足，阴不敛阳，必又致相火浮越，二者相互影响，故需养阴生津以敛直升之相火，常用乌梅、五味子之品。《本草经解》[9]云：“乌梅味酸，能收浮热，吸气下行，所以止烦满也”。

3.2 脾虚肝旺证，应行轮运轴并重 脾虚肝旺证的患儿以多动不安，急躁易怒，睡眠不安，伴注意力不集中，粗心大意，面色淡黄，便溏，舌红或淡红，苔薄白，脉弦或弦细为主要表现。病机主要责之于甲木不降，四维升降失常，损及中轴巳土，致中轴失运。治疗应以行轮运轴并重为法，行轮之法以潜降少阳甲木为主，运轴之法则以健脾助运为要，共复轴运轮行，轮运轴灵。潜降甲木药物的选用同前，而健脾运轴之品则多用白术、山药、党参之品，白术尤受医家青睐。贾所学[10]对白术的评价为：“阴中有阳，体微润而重，……性温，能升能降，力健脾，性气与味具厚”。

3.3 阴虚火旺证，滋水涵木为要 阴虚火旺证的患儿以学习注意力不集中，记忆力差，成绩下降，言语较多，睡眠不安，或五心烦热，盗汗，乏力，舌红，苔薄或苔少，脉细弦为主要表现。此期病机在于少阳相火不降，下元癸水匮乏，阳不入阴，阴不敛阳。故治疗除潜降甲木外，还应滋养癸水以涵甲木（滋肾养肝），多选用熟地黄、枸杞子之品。熟地黄尤被医家重视，如《本草求真》[11]云：“盖地黄性温而润，色黑体沉，可以入肾滋阴”。袁海霞等[12]亦发现熟地黄可以减少注意缺陷多动障碍模型大鼠自发性行为及冲动行为，提高其学习记忆能力。

4 验案举隅

患儿郑某，男，9岁6个月，主诉：多动不安，急躁易怒，动作过多3年余。2018年3月14日初诊时症见：患儿多动不安，急躁易怒，言语及动作过多，冲动任性，情绪不稳，难以控制，注意力不集中，记忆力差，口苦，咽干，睡眠不安，无发热，纳食可，小便正常，大便干，舌质红，舌边尤甚，苔薄黄，脉弦。辅助检查：颅脑磁共振成像（MRI）、脑电图未见明显异常。西医诊断：注意缺陷多动障碍。中医诊断：儿童多动症（心肝火旺证）。治疗原则：潜降少阳相火，升泄厥阴乙木，敛降少阴丁火（心火）。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，黄芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龙骨20 g，牡蛎15 g，磁石20 g，栀子10 g，石菖蒲10 g，乌梅10 g，甘草5 g。共处方14剂，每日1剂，水煎分两次服用。

2018年3月28日二诊：急躁易怒，口苦口干较前稍改善，多动不安，冲动任性，注意力涣散，记忆力差，睡眠不安等症状无明显缓解，纳食一般，大便稍软，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龙骨20 g，牡蛎30 g，磁石20 g，栀子10 g，石菖蒲10 g，乌梅10 g，甘草5 g，熟地黄10 g，白术15 g。共处方14剂，每日1剂，水煎分两次服用。

2018年4月11日三诊：多动，急躁易怒，睡眠不安症状明显改善，仍见注意力涣散，记忆力差，伴乏力、纳差，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：柴胡10 g，白芍10 g，桂枝5 g，龙骨20 g，石菖蒲10 g，党参10 g，白术15 g，茯苓10 g，山药15 g，乌梅10 g，熟地黄15 g，枸杞子10 g，甘草5 g，共处方14剂，每日1剂，水煎分两次服用。

2018年4月25日四诊：患儿多动症状基本消失，注意力不集中明显缓解，生活质量提高，予口服小儿安神补脑颗粒1周以巩固治疗。

按：此患儿开始以多动不安、急躁易怒、言语及动作过多为突出表现，观之舌质红，苔薄黄，脉弦，此为心肝火旺证之表现，病机责之于少阳甲木不降，厥阴乙木失疏，少阴丁火（心火）不敛。治疗应以潜降少阳相火为法，佐以疏肝敛心之品，以复四维升降之机。方中柴胡、黄芩、白芍、竹茹清降少阳甲木，龙骨、牡蛎、磁石潜降少阳相火，佐以桂枝条达乙木之气，栀子清降少阴丁火（心火）。此处用乌梅作用有二，一则合甘草酸甘化阴收敛直升之相火，二则补乙木之气，以助行轮。如《圆运动的古中医学》云：“乌梅酸收，降甲木安乙木，敛相火而大补木气”。佐以石菖蒲，化痰通窍以助四维升降有道。二诊时患儿虽急躁易怒，口干口苦之症稍缓解，但少阳甲木仍未潜降，继以潜降少阳甲木为主，故重用牡蛎。经潜降少阳甲木之法而效果不显，深思其因，应为下元癸水不足，少阳相火无以下藏，浮越于上所致，故佐以熟地黄入肾滋养癸水以藏少阳相火。四维升降亦有赖于中轴运转，且方中重镇潜降之品较多，易伤脾胃，故佐以白术健运中轴己土。三诊：多动、急躁易怒、睡眠不安明显改善，提示少阳相火已降其大半；但出现乏力、纳差之症，提示脾胃已伤，中轴失运，故应去重镇之品，并佐以白术、党参、山药之品健脾运轴。此刻若不使用健脾运轴之品，则易再致少阳甲木不降，四维升降失常，导致上述症状反复出现。“脑为元神之主”，脑为髓之海，肾主骨生髓，髓通于脑，肾精不足，髓海空虚，则见注意力不集中，记忆力差，故继用熟地黄，并加枸杞子滋癸水，使脑有所养。下元癸水充足，亦可令少阳相火下有所藏，而无妄动之势，共奏潜阳安神之功。

综上所述，在轴轮理论指导下，可从少阳甲木论治儿童多动症。治疗时重在潜降少阳甲木（少阳相火），或佐以升泄乙木（调达肝气），或佐以敛降丁火（心火），或佐以健运己土，或佐以滋养癸水，共恢复肝、心、脾、肾的四维升降及脾胃中轴的运转之机，以使一身气机相顺接，则诸症自除。