钱海峰 王桑 沈斌 王国良

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)严重影响患者的生活质量和身体健康。目前国内通常采用的治疗方法有鼻腔持续正压通气 (Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)、改良悬雍垂腭咽成形术(Modified uvu lopalatopharyngoplasty,H-UPPP)和低温等离子射频治疗等手段[1]。H-UPPP治疗OSAHS疗效明显，但是对重度患者特别是存在上气道多平面阻塞的Ⅳ型患者远期疗效欠佳。我们科于近年开始临床运用低温等离子微创治疗OSAHS，取得了一定的疗效。我们利用H-UPPP联合舌根射频消融术治疗重度OSAHS，取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

2009年1月～2015年12月在我们科行手术治疗的重度OSAHS患者60例，根据患者术前意愿分为两组，一组：H-UPPP联合舌根低温等离子射频消融术30例；二组：H-UPPP不联合舌根低温等离子射频消融术30例，其中男51例，女9例；年龄30.1～68.5岁，平均46.3岁；病程2～35年。临床症状为睡眠打鼾、憋气、憋醒、呼吸暂停、白天嗜睡、乏力、晨起头痛和记忆力差等。入院查体：所有患者扁桃体Ⅰ°以上肥大，软腭松弛、塌陷，与咽后壁相贴，舌根均Ⅱ°以上肥大。纤维喉镜Muler法检查确定阻塞平面为Ⅱ＋Ⅲ型。其中伴有高血压病28例，糖尿病8例。本研究两组患者在性别、年龄及体重指数方面无明显差异（P＞0.05）。

2 PSG监测

60例患者术前均进行PSG监测，监测时间从10pm至次日6am，监测内容包括脑电图、眼电图、心电图、经鼻气流压力测定、胸腹活动度和手指SaO2。根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会咽喉组2009年发表的OSAHS诊断和外科治疗指南[2]：AHI 5～15次/h为轻度，AHI 15～30次/h为中度，AHI＞30次/h为重度，LSaO20.85～0.90 为轻度，LSaO20.65～0.85 为中度，LSaO2＜0.65为重度。本研究两组患者术前AHI指数和LSaO2比较均无统计学差异（P＞0.05），见表1。

3 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness score,ESS）和视觉模拟量表（Visual analogue scale,VAS）评分患者术前、术后半年、术后1年和术后2年分别采用ESS和VAS评分，分析两组治疗的主观评价。VAS评分：要求所有患者主观评价手术消除OSAHS对生活不利影响的治疗效果，10分为满分，完全没有改善。

4 手术方法

所有患者仰卧位，两组患者均经鼻插管行全身静脉复合吸入麻醉。二组：开口器显露咽腔，切除双侧扁桃体后，将双侧腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪切除。腭舌弓和腭咽弓对位间断缝合重塑咽腔。一组：用舌尖缝合线将舌拉出口外固定，主要选择在舌盲孔前后10mm及距舌尖25mm处将舌横径分为3份，中央1/3处及外1/3为可选择的进针点；中间与外周1/3交点处最危险；用Reflex4855刀头蘸生理盐水后，置于舌部治疗点，使等离子刀进入黏膜下，然后在黏膜下向后下潜行＜1.5cm，进针间距为＞1.0cm；作用点相隔≤1.0cm；全程使用Reflex4855刀头，5档消融，4档止血，每点消融时间约15s；术中彻底止血，术毕再次全面仔细检查术腔，确定无活动性出血点；带气管导管送复苏室，待清醒后6～48 h拔出气管导管[3]。

5 疗效评定标准

按照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年制定的OSAHS疗效评定标准[2]治愈：AHI＜5 次/h；显效：AHI＜20 次/h 且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%。除AHI指标外，应考虑主观症状程度和低氧血症的变化。

6 统计学方法

结果

1 术前、术后半年、术后1年和术后2年患者PSG监测疗效评价，两组患者术后半年和术后1年AHI和LSaO2比较差异无统计学意义，术后2年一组患者AHI和LSaO2改善均比二组患者明显，差异具有统计学意义，见表1。

表1 两组OSAHS患者手术前后PSG监测结果（±s）

表1 两组OSAHS患者手术前后PSG监测结果（±s）

监测时间 一组 二组术前 AHI 64.26±14.75 63.84±12.46 LSaO2(%) 54.27±10.10 55.92±10.10 P＞0.05＞0.05术后半年 AHI 12.52±5.35 12.40±6.29 ＞0.05 LSaO2(%) 87.14±9.18 85.71±7.29 ＞0.05术后1年 AHI 15.26±5.99 17.32±6.49 ＞0.05 LSaO2(%) 86.28±7.84 84.69±6.53 ＞0.05术后2年 AHI 18.22±5.26 28.07±8.6 ＜0.05 LSaO2(%) 84.52±6.71 71.44±11.49 ＜0.05

2 术前、术后半年、术后1年和术后2年患者ESS评分和VAS评分，ESS评分两组改善差异无统计学差异（P＞0.05）。整体改善术后6～12个月差异无统计学意义（P＞0.05），术后2年差异虽无统计学意义，但一组患者整体评分要明显低于二组患者，见表2。

表2 两组OSAHS患者手术前后评分结果（±s）

表2 两组OSAHS患者手术前后评分结果（±s）

评分 术前一组 二组ESS 16.48±3.62 15.81±3.55整体 VAS 7.39±2.50 7.47±1.59术后半年一组 二组7.33±1.79 7.20±1.95 1.63±0.76 2.13±0.82术后1年一组 二组9.60±2.59 9.23±1.96 2.33±0.92 2.80±0.85术后2年一组 二组9.77±1.72 10.87±2.37 3.07±0.87 4.20±1.58

3 60例患者术后2年疗效评价，两组患者术后2年总有效率为83.3%，一组患者术后2年有效率为90%，二组患者术后2年有效率为76.7%，一组患者总有效率优于二组患者，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后2年治愈率（例，%）

讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)病因复杂，主要表现为反复发作的气道塌陷和阻塞，导致睡眠打鼾、睡眠结构紊乱、呼吸暂停和通气降低。目前除持续正压通气治疗外，多采用手术治疗。1982年Fujita等首先采用悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗OSAHS，后1998年韩德民[4]在UPPP基础上提出了改良悬雍垂腭咽成形术，即完整保留悬雍垂同时解剖腭帆间隙脂肪组织，此术式被我国医生广泛采用，并命名为H-UPPP。但是重度OSAHS患者通常存在两个及两个以上解剖平面的狭窄，主要包括鼻腔和咽腔，而同时伴有舌根肥大的患者数量巨大，表现为解剖结构异常、炎性反应和神经肌肉调节功能障碍三个关联因素之间的相互作用和转化。单一手术方式往往疗效欠佳[5]。

等离子射频手术是国外近年发展起来的以电化学为基础的新技术[6，7]。①可行性：射频能量使刀头和组织间的电解质液形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，使靶组织中的细胞在低温下(40～70℃)被打开分子键，使目标组织中的分子逐层融解，分解为简单的碳水化合物和氧化物，形成切割和消融组织的效果。②安全性：由于采用了双极技术，电场仅存在于电极间，不进入患者身体，单极电手术设备的工作温度>300℃，而等离子手术系统是在70℃以下的低温场发挥作用；通常工作温度为45℃，不伤及神经及血管，因而是安全的。③可控性：手术刀头以打孔的方式通过黏膜进入舌体组织，在进行有效的消融时，不伤及黏膜组织，故手术具有可控性。④有效性：等离子射频手术使舌体黏膜下造成组织凝固性坏死，坏死组织脱落吸收后经由纤维组织修复产生瘢痕收缩，形成组织体积减容的效果，扩大了舌后气道，故具有有效性[8]。

很多重度OSAHS患者通常伴有两个以上平面狭窄，咽腔和舌根又是比较常见的两个狭窄部位。如果单纯手术治疗一个平面，远期效果不佳。随着等离子射频消融在耳鼻咽喉科的应用，取得了非常好的效果。因此我们利用等离子射频消融行舌根打孔术，达到增大舌后间隙的目的，从而改善患者睡眠憋气、低血氧的目的，以期在多平面狭窄的OSAHS患者身上取得更满意的远期疗效。与宋伟等[9]报道的一致，舌根打孔术需要掌握打孔范围和深度。Mackayt等报道认为改良UPPP联合CCT在治疗CPAP或其它医疗手段失败的OSA患者身上疗效满意[10，11]。

我们选取60例明确诊断为重度OSAHS合并舌根肥大患者，根据患者意愿分为两组，一组采取H-UPPP联合等离子射频舌根打孔消融术，二组单纯采取H-UPPP术。术后6～12个月患者恢复良好，AHI和LSaO2指标都有显著改善，两组患者无明显差异，说明两种手术方式在改善重度OSAHS短期效果上差别不大，主观感受一组患者明显优于二组患者。分析原因可能是重度OSAHS患者长期存在缺氧和睡眠打鼾，两种术式都显著扩大了咽腔，增加了呼吸气流通过，PSG客观指标评价改善良好。术后24个月两组患者临床症状出现反复，部分患者再次出现呼吸暂停和低通气，二组患者较一组患者AHI和LSaO2指数改变更明显，差异具有统计意义，说明合并舌根肥大患者单纯采取H-UPPP远期疗效欠佳。长期经口呼吸会干扰手术疗效，因其不仅形成较大的鼾声，同时舌根后缩，颏舌肌功能下降，咬合关系紊乱等均可加重睡眠呼吸暂停的发生[12]。因此在传统H-UPPP的基础上行CCT，有利于改善舌根肥大引起的咽部不适，改善经口呼吸的习惯。虽然一组患者咽腔和舌根都经历手术治疗，但我们采取常规术后带麻醉插管返回ICU，次日拔管措施，所以无术后呼吸困难、窒息患者出现。术前作好宣教，患者配合度亦较高。

总之，H-UPPP联合等离子舌根射频消融术在治疗重度OSAHS患者上疗效显著，安全性可靠，远期效果更明显，值得在临床上推广应用。