邹爽 王建洪 邓志华

慢性化脓性中耳炎是耳鼻咽喉科的常见病之一，是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，是传导性耳聋的常见原因[1]。当中耳炎症已完全吸收或控制，可行鼓膜成形术来避免外源性细菌感染及提高听力[2]。临床上中耳手术主要在显微镜下进行，效果良好，但显微镜下手术创伤大，手术操作复杂，手术时间长，出血量较多[3]。以往耳内镜仅是一种辅助检查工具，随着内镜技术的提高及外科“损伤控制”观念的深入人心，使耳内镜在耳科手术领域中获得广泛应用，且优势显著[4，5]。本研究对慢性化脓性中耳炎患者采用颞肌筋膜在耳内镜下手术，临床效果良好，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选择2014年6月～2016年6月四川宜宾市第一人民医院耳鼻咽喉科收治160例行鼓膜成形术的慢性化脓性中耳炎患者为研究对象。纳入标准：①符合中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）的慢性化脓性中耳炎诊断标准[6]；②均为鼓膜紧张部边缘性或中央性穿孔，干耳在1个月以上；③外耳道宽大，无狭窄；④声导抗检查咽鼓管功能良好；⑤术前听力检查结果为传导性或混合性耳聋；⑥颞骨高分辨CT检查未发现听骨链、中耳及乳突病变；⑦术中探查听骨链完整；⑧均首次手术；⑨均由同一术者完成手术。排除标准：①伴中耳胆脂瘤；②听力检查为全聋或重度感音神经性聋；③其他非慢性化脓性中耳炎导致的各种听力下降及鼓膜穿孔，④伴有糖尿病、高血压、心脏病等全身基础疾病。所有患者根据手术方式分为耳内镜组和显微镜组，各80例。耳内镜组：男36例，女44例；年龄20～63岁，平均（43.15±12.56）岁；左耳 48例，右耳 32例；病程0.56～52.08年，中位数8.62年；穿孔大小：小穿孔（直径＜3mm）40例，中穿孔（直径 3～5mm）24例，大穿孔（直径＞5mm）16例；显微镜组：男38例，女42例；年龄 19～65 岁，平均（42.96±13.18）岁；左耳 36例，右耳44例；病程0.52～60.15年，中位数9.07年；穿孔大小：小穿孔（直径＜3mm）46例，中穿孔（直径3～5mm）24例，大穿孔（直径＞5mm）10例。两组性别、年龄、病程、穿孔大小等一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经四川宜宾市第一人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2 方法

2.1 耳内镜组

全身麻醉下，在耳廓上方颞区作一约2cm的横形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，达颞肌筋膜，切取合适大小的颞肌筋膜，晾干，乙醇固定备用，缝合切口。耳内镜从外耳道进入，若为小穿孔，用钩针去除约1mm的穿孔边缘，形成新鲜创面，再根据穿孔大小，修剪颞肌筋膜，使其面积略大于穿孔面积，采用内置法植入颞肌筋膜修补鼓膜，鼓膜内外均放置明胶海绵固定，耳道填塞碘仿纱条；若为中穿孔及大穿孔，在离鼓环约5mm处做外耳道壁的弧形切口，分离外耳道皮瓣至鼓环，翻起鼓环及皮瓣，暴露鼓室，再置入明胶海绵，植入颞肌筋膜，再置入明胶海绵固定后复位皮瓣，予以碘仿纱条填塞外耳道后缝合切口。术后抗感染治疗。于术后1个月、6个月、1年复查耳内镜：术后1月于耳内镜下清理外耳道残余明胶海绵，观察鼓膜愈合情况（鼓膜穿孔的良好愈合应达到：移植物形态良好，平整、光洁，无萎缩、变薄，无外移及内陷、无穿孔）。术后3个月复查纯音测听。

2.2 显微镜组

全身麻醉下，制备移植用颞肌筋膜同耳内镜组，常规做耳后切口，翻起肌骨膜瓣，暴露外耳道前上棘，切开外耳道后壁皮肤，磨除部分外耳道后壁及上壁骨质，暴露鼓环及鼓室，余颞肌筋膜移植、鼓膜修补的方法及术后处理均同耳内镜组。

3 观察指标

术中准确记录并比较两组平均手术时间和术中出血量；比较两组住院时间及干耳时间＞1月患者比例；比较两组术后1个月、6个月、1年的鼓膜愈合率；比较两组术后3个月纯音测听（语言频率段（500Hz、1kHz、2kHz）的平均气导听阈、平均气骨导差）。

4 统计学处理

结果

1 两组手术情况比较

耳内镜组平均手术时间和平均术中出血量低于显微镜组(P＜0.05)，见表 1。

表 1 两组手术情况比较（±s）

表 1 两组手术情况比较（±s）

组别 例耳内镜组 80显微镜组 80 t P平均手术时间(min)38.45±5.29 58.27±8.46-7.72＜0.05平均术中出血量(ml)6.62±1.98 16.58±3.94-10.36＜0.05

2 两组术后恢复情况比较

耳内镜组平均住院时间和干耳时间＞1月患者比例低于显微镜组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

表2 两组术后恢复情况比较（±s）

组别 例耳内镜组 80显微镜组 80 t/χ2 P平均住院时间(d)3.89±1.21 5.23±1.65-6.09＜0.05干耳时间＞1月(%）36（45.00）63（78.75）19.31＜0.05

3 两组鼓膜愈合情况比较

两组术后1个月、6个月、1年鼓膜愈合率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组不同时间鼓膜愈合情况比较（例，%）

4 术后3个月听力改善情况比较

两组术后平均气导听阈、平均气骨导差均低于术前(P＜0.05)；两组术前和术后平均气导听阈、平均气骨导差比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组手术前后听力比较(dB HL，±s)

表4 两组手术前后听力比较(dB HL，±s)

组别 例 平均气导听阈术前 术后耳内镜组 80 49.12±9.78显微镜组 80 48.76±8.32 35.25±7.69 36.17±6.48 χ2 0.92 0.73 P＞0.05 ＞0.05 8.63 7.86 t P＜0.05＜0.05平均气骨导差术前 术后 t P 29.46±8.52 17.95±7.91 7.53 ＜0.05 29.16±7.96 18.16±8.56 6.49 ＜0.05 0.65 0.82＞0.05 ＞0.05

讨论

慢性化脓性中耳炎主要以长期间断或持续性耳内流脓、耳鸣，大小不等的鼓膜穿孔、大多伴有听力下降为临床特点[1]。中耳在解剖结构上的特殊性决定了化脓性中耳炎极易扩散至临近的组织、器官引起颅内、颅外并发症，严重的甚至危及生命[7]。慢性化脓性中耳炎常常引起鼓膜穿孔、鼓室硬化、听骨链破坏等，导致听力下降。鼓膜修补是治疗鼓膜穿孔的唯一方法[5]。对于炎症已控制及吸收，听骨链完整、活动正常及病变未累及乳突及上鼓室，且咽鼓管功能良好的慢性化脓性中耳炎可行鼓膜成形术治疗[8]。目前临床上此类手术的主要是在耳显微镜下手术，疗效确切，但在显微镜下鼓膜成形术因需充分暴露鼓膜穿孔边缘，为了操作更方便，故常规采用耳后切口，创伤大，有的患者甚至出现切口瘢痕，影响了美观[9]；显微镜只能观察物镜正前方的解剖结构，在手术中需要不断地调整显微镜的方向及改变患者体位，甚至有时还要破坏正常的组织结构来获得满意的视野[10]。

随着医学技术的发展，“微创”成为外科医师关注的热点，耳内镜下行鼓膜成形术得以越来越多的应用。耳内镜下手术可通过不同角度的内镜获得良好的侧视角，从而对解剖结构从多角度观察，使手术者获得全面而准确的术区信息而利于手术操作；耳内镜具有细长的镜杆，使其能通过耳道的生理性狭窄，可避免或减少去除术腔外侧的组织，减轻创伤，从而减少出血，缩短手术时间[11]；耳内镜不仅能通过光学镜片及明亮的光源，获得清晰的视野，还能得到分辨率高、有放大作用的图像；耳内镜能贴近鼓膜表面进行操作，增加了操作的精确度[12]。本研究显示，耳内镜组平均手术时间和平均术中出血量低于显微镜组(P＜0.05)；耳内镜组平均住院时间和干耳时间＞1月患者比例低于显微镜组(P＜0.05)。相比显微镜，耳内镜下鼓膜成形术是一个创面较小、破坏耳部正常组织较少、术中出血量少，患者术后恢复时间更短的手术方式。这与国内李慧林等[13]报道一致。

鼓膜成形术常规是在显微镜下手术，其获得干耳及提高听力的效果明确有效[14]。Raopbk等[15]研究报道，耳内镜下与耳显微镜下鼓膜修补术术后疗效相当。Garicia等[16]研究报道，耳内镜下鼓膜成形术安全、有效，可替代显微镜下手术。本研究显示，两组术后1个月、6个月、1年鼓膜愈合率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组术后平均气导听阈、平均气骨导差均低于术前(P＜0.05)；两组术前和术后平均气导听阈、平均气骨导差比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果表明耳内镜下鼓膜修补术可取得较好疗效，与显微镜下手术在鼓膜愈合、听力改善方面效果一致。但本研究在耳内镜的应用过程中也发现耳内镜的诸多缺点：单手操作影响手术的精细度；镜面易受血液、组织等污染，术中常需要擦拭镜面；耳内镜的局部视野及操作空间相对狭小，不适用于耳道狭小的患者；提供的是平面图像及扭曲的视野，对术者的要求较高；不易控制术中出血，而需对患者采用控制性低血压及局部使用肾上腺素止血等方法。因此，对耳内镜下行鼓膜成形术需选择合适的患者及适应证，以保证手术效果。

综上所述，耳内镜下鼓膜成形术与传统显微镜下鼓膜成形术相比，疗效相当，但具有手术时间短、术中出血量少、微创等优点，值得临床推广应用。但由于本研究条件所限，未对鼓膜紧张部完全性穿孔的患者进行研究。另外，本研究样本量偏少，可能导致结果偏倚，对耳内镜下鼓膜成形术的疗效尚需多中心，大样本的研究。