王震　后灵芝

【摘要】目的：观察跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗跟骨骨折的疗效及踝足功能、并发症情况。方法：临床资料采集于笔者所在医院2015年7月-2018年7月手术治疗的75例跟骨骨折患者，按不同术式分为两组，对照组30例行“L”形切口钢板内固定术，观察组45例行跗骨窦小切口空心钉内固定术，比较两组疗效及预后。结果：观察组手术时间（79.52±29.85）min、切口大小（5.27±1.14）cm、出血量（42.62±16.25）ml及住院時间（12.41±1.17）d，均相较于对照组更优（P<0.05）;观察组足踝功能优良率（84.44%）比对照组（63.33%）高（P<0.05）。结论：跗骨窦小切口空心钉内固定术能有效治疗跟骨骨折，恢复跟骨解剖结构，且术后并发症少，足踝功能恢复良好，术时短，恢复快，效果良好。

【关键词】 跟骨骨折; 跗骨窦小切口; 踝足功能; 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.09.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）09-0-03

跗骨骨折中跟骨骨折的病发率高达60%，骨折多是足跟受到垂直撞击压力所致[1]。本病患者表现出足跟疼痛，无法行走、站立，且局部压痛、肿胀、畸形、骨摩擦音等临床症状[2]。目前，手术是医治跟骨骨质的有效手段，如关节镜术、外固定术、切开复位内固定术、跟骨成形术等，但临床应用广泛的是切开复位内固定术。“L”形切口是治疗跟骨骨折的经典手术入路，能充分暴露骨折端、距下关节，修复跟骨形态，恢复关节面平整[3-4]。以笔者所在医院2015年7月-2018年7月收治的75例跟骨骨折患者为研究对象进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床资料采集于笔者所在医院2015年7月-2018年7月手术治疗的75例跟骨骨折患者，纳入标准：经X线、CT等检查证实跟骨骨折，均是闭合性单侧，骨折分型均是SandersⅡ型以上，下肢无以往术史，符合手术指征。排除标准：手术及麻醉禁忌、陈旧或开放及病理骨折、跟距关节炎、合并感染、内分泌疾病、恶性肿瘤等患者。按不同术式分为两组，观察组45例，男女比例26∶19，年龄27～46岁，平均（35.01±8.69）岁，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各24、10、11例;对照组30例，男女比例3∶2，年龄25～49岁，平均（34.26±5.74）岁，Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型各10、12、8例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。医院伦理会批准该项研究，自愿参与该项研究，并签订认同书。

1.2 方法

对照组行外侧“L”形切口钢板内固定术：手术切口从纵向往下作在患肢外踝上方4 cm处，再向外踝下侧2.5 cm的足底处相交于外侧皮肤位置呈120°转弯，直至第五跖骨底部外层，沿皮肤切至跟骨外侧壁;骨折、跟距、跟骰均暴露后，将距下关节后侧的关节面复位，关节面对合恢复;再骨折复位，恢复Bohler角，模板以距骨关节为准，跟骨后复位关节面，复位完全后，取适当钢板，弯成适宜角度再置入，必要时将骨条植入，各破裂骨块予螺钉固定，皮瓣逐层缝合。观察组行跗骨窦小切口空心钉内固定术：在跗骨窦作5 cm切口，并锐性分离，骨折的露出后，跟结节行畸形内翻纠正，跟骨恢复高度，较完整的跟骨结节、载距突骨块使用空心螺钉固定;后关节面复位，在载距突骨折处予空心钉导引针暂时固定，待外侧壁膨出经手法挤压复位后，再固定;清洗切口，逐层关闭切口，压力垫置于外踝下方，再予以敷料加压包扎。

1.3 观察指标与评定标准

临床手术指标：手术时间、切口大小、术中出血量、骨愈时间、住院时间。跟骨相关指标：跟骨宽度、Bohler角、Gissane角。并发症：感染、疼痛、切口裂伤、皮肤坏死、距下关节炎等。足踝功能：参照美国足踝学会踝与后足功能评分（AOFAS）标准评估，评判项目包括疼痛、前后活动、足部中线等共9项，总分100分，优90～100分，良75～89分，可50～74分，差<50分，优良率=（优+良）/总例数×100%[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件统计数据，正态计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床手术指标

相较于对照组，观察组手术时间、住院时间均较短，且切口长度小，出血量少（P<0.05），两组骨愈时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 跟骨相关指标

相较于术前，两组跟骨宽度、Bohler角、Gissane角均改善（P<0.05），两组术后跟骨宽度、Bohler角、Gissane角比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 并发症

观察组并发症发生率（4.44%）相较于对照组（26.67%）低，差异有统计学意义（字2=5.889 4，P<0.05），见表3。

2.4 足踝功能

观察组足踝功能优良率为84.44%（38/45），比对照组的63.33%（19/30）高，差异有统计学意义（字2=6.010 0，P<0.05），见表4。

3 讨论

跟骨骨折极易导致骨折畸形、足弓塌陷、跟腱挛缩等后遗症，对足部稳定及下肢力线均会造成影响，从而影响行走能力。因此，临床应及早规范治疗跟骨骨折。但因跟骨部位的供血不佳，故保守治疗的效果不理想，临床多以手术治疗为主。手术的目的在于帮助跟骨恢复正常解剖形态，以使跟骨吻合跟距、跟骰关节，恢复Bohler角、Gissane角[6]。外侧“L”形切口入路手术是治疗跟骨骨折的有效手术之一，该术式的优点在于背侧皮瓣能完全包裹腓肠神经、腓骨肌腱，较好保护软组织供血，以免损伤腓肠神经;同时，能清楚地暴露骨折线，便于复位骨折;另外，暴露部位广泛，钢板螺钉具充足的空间放置，能提高稳固性[7-8]。本研究中，笔者所在医院对收治的跟骨骨折患者实施跗骨窦小切口空心钉内固定术，结果显示，观察组手术时间、切口大小、出血量及住院时间均相较于对照组更优，观察组、对照组跟骨宽度、Bohler角、Gissane角均相较于术前有所改善，两组比较无统计差异;这与伍凯等[9]研究结果相似，可见，跗骨窦小切口空心钉内固定术能有效恢复跟骨骨折解剖形态，复位骨折端，疗效确切。分析原因可能为：在跗骨窦处作一小切口，能直接复位跟骨后关节面，从横向置入空心钉固定后关节面，即可促进关节面恢复解剖结构，矫正Bohler角、Gissane角至正常状态[10]。同时，克氏针暂时固定能防止牵拉跟腱，辅助支撑跟距关节面，以免骨愈时发生关节面塌陷或Bohler角缺失。相比于切开复位内固定，更贴近微创手术理念，还能避免钢板剥离周围软组织，损伤血管，减小术后切开感染风险，加快恢复，缩短住院时间。另外，载距突具坚硬骨质，处于关节面前距下内侧及中距下方，在跟骨中部凸出，对距骨前关节面起到支撑作用，并为三角、距跟内侧、跟舟足底的3条韧带提供着力点，借助上述3条韧带分别连接胫骨、距骨、舟骨[11]。一旦跟骨出现骨折，载距突与中距关节面一并分离跟骨体，但仍可利用以上3条韧带连接周围结构，不易出现移位，是固定螺钉的理想部位。本研究中，经后距下关节面下方将螺钉置入载距突，能发挥最大把持力，能支撑复位后的后距下关节面，提高骨折复位后的稳固程度[12]。另外，感染、皮肤坏死、距下关节炎等是跟骨骨折术后常见并发症。本研究显示：观察组术后并发症发生率（4.44%）相较于对照组低;说明跗骨窦小切口空心钉内固定术的安全性高，能减少手术并发症风险，加快患者恢复。跗骨窦切口可以直接露出后关节面，准确复位，故术后疼痛、关节炎的几率减少。本研究少数患者出现疼痛、距下关节炎，可能是跟骨术后宽度扩大或骨折本身伤及关节软骨面所致。同时，本研究显示：观察组足踝功能优良率（84.44%）比对照组高，进一步说明跗骨窦小切口空心钉内固定术恢复患者足踝功能的效果更为显著。这是因为该手术操作较少损伤软组织，故能减少术后引流，加快患者早期功能训练，促进骨愈，更有利于恢复关节功能。

总结上文，跗骨窦小切口空心钉内固定术治疗跟骨骨折的疗效确切，且并发症少，踝足功能恢复佳，值得推广。

参考文献

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