朱忠生， 周少明， 王朝霞

梅克尔憩室又称回肠远端憩室，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物[1]。正常人群发病率为2%左右，并且多于2岁前发病，是儿童期较常见的消化道畸形[2]。梅克尔憩室只有在发生合并症时才出现症状，其中消化道出血是最常见的症状，约占有症状患者的40%[1]。梅克尔憩室合并出血具有起病急、进展快的特点，严重者甚至危及生命。由于梅克尔憩室出血缺乏特异性症状和体征，术前诊断困难，临床上容易导致漏诊或误诊。为此，本研究回顾性分析本院经手术及病理确诊的60例梅克尔憩室并消化道出血患儿的临床资料，旨在提高对本病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年1月至2017年12月因消化道出血在我院住院患儿，经手术确诊为梅克尔憩室并出血患儿60例为研究对象，其中男49例，女11例，男女比例4.45∶1；发病年龄5个月至14岁，平均年龄(4.61±3.95)岁，其中≤3岁28例(46.6%)，>3～6岁11例(18.4%)，>6～12岁17例(28.3%)，>12～14岁4例(6.7%)；首次出血时年龄5～13岁，平均(4.57±3.88)岁。

1.2 方法 所有患儿经手术确诊为梅克尔憩室并出血，并进一步行病理组织学检查。研究患儿的人口统计学及临床特征。评估憩室内检测到的异位黏膜类型。根据病理组织学结果评估用作诊断方法的放射性核素锝-99m扫描和超声检查的结果。

2 结果

2.1 梅克尔憩室患儿性别及年龄分布 见表1。

表1 梅克尔憩室患儿性别及年龄分布[n(%)]

表1结果表明，不同性别在年龄段构成方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 出血类型 在所有60例患儿的血常规检查中，均提示有不同程度的贫血，其中轻度贫血11例(18.3%)，中度贫血39例(65%)，重度贫血10例(16.7%)。血红蛋白31～121 g/L。其中17例(17/60，28.3%)患儿有反复2次或以上的出血表现，出血次数最多达5次，持续时间最长为7年。本研究患儿中消化道出血均以便血为主要表现，血便颜色因憩室病变部位、大小、出血速度及出血量多少而不同，主要为暗红色(39/60，65%)及鲜红色血便(13/60，21.7%)，黑便(8/60，13.3%)。

2.3 伴随症状 本研究患儿中38例(63.3%)除便血外无其他任何伴随症状，仅17例(28.3%)伴腹痛症状，腹痛表现为脐周偏右下或左下阵发性隐痛，大部分可自行缓解，查体无明显腹部体征。11例(18.3%)有呕吐表现，但无呕血。2例(3.3%)有出现发热症状。

2.4 辅助检查 本研究60例患儿中，有56例患儿术前行放射性核素锝-99m扫描和腹部超声检查，其中腹部超声检查中有12例提示脐周至右中、下腹见异常管样结构，考虑梅克尔憩室可能，检出率为21.4%。放射性核素锝-99m扫描提示异常的有54例，检出率为96.4%。经卡方检验，放射性核素锝-99m扫描与腹部超声检查对梅克尔憩室并发消化道出血患儿检查结果差异有统计学意义(χ2=65.075，P<0.05)。

2.5 梅克尔憩室的位置及大小 所有60例患儿均经腹腔镜行回肠部分切除，术中发现憩室位于距离回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室长2～6 cm，平均长度(3.38±1.05)cm。

2.6 术后病理组织学检查结果 所有手术标本均经病理检查证实为梅克尔憩室，其中59例患儿诊断为异位胃黏膜，1例患儿诊断为异位胃黏膜和胰腺组织。

3 讨论

梅克尔憩室是由胚胎发育不良引起的一种最常见的胃肠道先天性畸形[3]。1809年，梅克尔对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称为梅克尔憩室[4]，它是一种真性憩室，包含了小肠的各层结构组织[5]。研究表明，在胚胎发育的早期，卵黄管位于中肠和卵黄囊之间，随着胚胎的发育，卵黄管逐渐萎缩成纤维组织，最后完全退化而没有任何痕迹。如果没有完成退化，则可以导致多种解剖结构的异常[6-7]；其中最常见的形式是无额外附着的憩室，形成梅克尔憩室[8]。据估计，在一般人群中，梅克尔憩室的患病率约为2%，但尸检和回顾性研究的报告范围为0.14%～4.5%[9-11]。梅克尔憩室在男性中比女性更常见，之前报道的男女比例从2∶1到4∶1不等[12-14]。在儿童中，大部分梅克尔憩室病例发生在2岁以下的人群中(几乎50%)[15]。本研究共60例患儿，男49例，女11例，男女比例为4.45∶1；发病年龄5月龄至14岁，平均年龄(4.61±3.95)岁。其中0～3岁28例(46.7%)。此结果与文献报道相似。

梅克尔憩室是卵黄管的残留体，卵黄管中的细胞有可能分化成各种类型的黏膜；因此，很容易在憩室中发现异位组织，最常见的类型是胃黏膜，胰腺细胞和肠黏膜[16-17]。梅克尔憩室相关的消化道出血，是由于憩室内异位胃黏膜分泌的胃酸引起小肠溃疡造成的。一项系统评价显示，43%有症状患儿梅克尔憩室内有异位组织[18]。虽然异位组织最常见的来源是胃黏膜，但也发现有胰腺和十二指肠黏膜组织异位[18]。在本研究中，60例憩室患儿中有59例患有异位胃黏膜，1例患有异位胃黏膜和胰腺组织，所有患儿均发生了出血表现。

梅克尔憩室的临床表现是多种多样的，缺乏特异性症状和体征，而且一旦发生就很严重。消化道出血是梅克尔憩室最常见的并发症之一，一般无前驱症状，伴或不伴腹痛。可表现为黑便或血便长时间存在而无明显诱因，如出血不止，患儿可出现贫血甚至休克现象。在本研究60例患儿均出现不同程度的贫血，49例患儿(81.7%)表现为中重度贫血，其中17例患儿(28.3%)表现为反复消化道出血，持续时间最长为7年。而且本研究资料中的患儿63.3%除便血外无其他任何伴随症状，仅28.3%伴有腹痛症状，部位在脐周偏右下或左下阵发性隐痛，大部分可自行缓解；

梅克尔憩室出血的术前诊断是比较困难的。消化道出血患儿的实验室检查结果可能符合血容量不足或贫血，但对梅克尔憩室与其他来源的消化道出血的鉴别无帮助。同样，消化道出血患儿的腹平片及CT扫描表现也无特异性，不能观察到出血的憩室。据报道，梅克尔憩室通常发生在距回盲瓣约100 cm的范围内[19]。在本研究中，术中发现憩室位于距离回盲部10～80 cm，平均(46.3±15.7)cm；憩室长2～6 cm，平均长度(3.38±1.05)cm。且均位于对侧系膜缘处；所以常规胃镜和肠镜检查也发现不了梅克尔憩室出血部位，仅可用于排除其他部位的胃肠道出血。在我们的研究中，超声检查对梅克尔憩室的发现率仅为21.4%，诊断价值较低。目前研究认为放射性核素锝-99m扫描是对梅克尔憩室出血最有效的检测方法，因为锝-99m对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性浓集区[20-21]。数据表明，该方法对儿童的敏感性为80%～90%，特异性为95%，准确度为90%[22]。在我们的研究中，通过锝-99m成像检查了56例下消化道出血患者，54例患者(96.4%)有阳性结果。2例锝-99m扫描阴性患儿在随后的手术中证实为假阴性，锝-99m扫描的假阴性考虑可能为异位胃黏膜不足、出血或肠道分泌物过多引起的放射性稀释，或患者准备不足，如用五肽胃泌素，胰高血糖素和H2阻滞剂预先给药以提高梅克尔憩室扫描的灵敏度[23]。

总之，小儿梅克尔憩室出血缺乏特异的临床症状和典型体征，然而一旦发生症状就很严重；锝-99m扫描是梅克尔憩室出血的首选检查方法，但对阴性病例不能掉以轻心；一旦诊断梅克尔憩室出血，外科手术切除包括憩室的部分回肠是主要治疗方法。