虞虹艳 林佳选 李嘉 李岳春 李进 季亢挺 殷日鹏 林加锋

特发性室性心律失常（VAs），由特发性室性期前收缩（PVCs）和室性心动过速（VT）组成，绝大多数无器质性心脏病。近些年来，射频消融治疗VAs不断增加[1-2]，这些VAs约70%起源于心室流出道（VOT），其中以右心室流出道（RVOT）的报道为多见，左心室流出道（LVOT）及其邻近结构较少见。本文报道经射频消融成功的272例起源于LVOT及其邻近结构的VAs，探讨LVOT及其邻近结构不同部位VAs的ECG特征，并提出鉴别流程。

1 对象和方法

1.1 对象 2006年10月至2016年6月，温州医科大学附属第二医院心内科导管射频消融治疗VAs 1 529例，男641 例，女888例，年龄7～86（48.35±17.31）岁。其中272例（17.79%）符合以下入选条件：（1）射频消融成功；（2）经X线或三维标测证实有效靶点在LVOT（主动脉窦及窦下）及其邻近结构[包括二尖瓣环前壁心内膜（Endo-MAA）、心大静脉远端（DGCV）及其移形区]；（3）排除在上述区域标测到“最早”心室电位但消融无效者。其中男134 例，女 138 例，年龄 19～79（55.06±14.52）岁；病程 0.5～11（2.79±2.18）年。所有患者均有明显症状，且曾服用 2～3种抗心律失常药物（AAD）均无效。入选272例患者行血生化、胸部X线、超声心动图等检查，未发现器质性心脏病，但有39例（14.33%）存在左心室轻度增大，测量心室舒张末期内径在52～73mm，13例左心室射血分数＜50%，经消融治疗成功后半年，复查均恢复正常范围；246例患者行24h动态心电图检测，观察24hVAs的数量和发作特点，其总数 11 079～48 972（22 412±9 436）次/24h。临床表现为单纯PVCs218例，PVCs伴短阵VT48例，伴持续性VT6例。

1.2 方法

1.2.1 ECG检查及测量 ECG记录为纸速25mm/s的日本光电12导联同步心电描记仪。电生理检查仪为美国GE公司的Prucka，纸速100mm/s。VAs的QRS波群测量方法：以窦性心律的T-P段为等电位线，每个导联连续测量3个PVCs或IVT的q、R、s波群振幅，计算QRS波群的算术平均值，比较各组ECG VAs的形态学特征；当胸前导联R/S=1时，定义为胸前导联移行区（包括PVCs或IVT及窦性心律），将其进行数字化转换，如胸前导联移行区在V2以2来表示，在V2～V3之间以2.5来表示，依次类推；根据Yoshida等[3]方法计算胸导联移行指数，即VAs胸导联移行-窦律胸导联移行的差值。按图1的方法测量下列ECG指标[4]：（1）假性δ波时间：QRS波起始至其升支第一个挫折的最大时间；（2）R波类本位曲折偏移时间（IDT）：QRS波起始至 V2导联 R 波顶峰时间；（3）QRS时间：12导联中QRS波起始至终末的最大时间；（4）最大偏移指数（MDI）：为 IDT 与 QRS时间的比值。Q、R、S指相对高振幅（＞0.5mV）的波，q、r、s指相对低振幅（≤0.5mV）的波。

图1 ECG指标的测量方法

1.2.2 心内电生理检查及消融治疗 所有患者术前停用至少5个半衰期AAD。穿刺右侧股动脉置入7F动脉鞘，以术前体表ECG的初步定位为依据，直接经鞘管送入四极消融导管依次至LVOT（半月瓣上或瓣下）或Endo-MAA进行标测和消融；若LVOT未能标测到理想靶点，可穿刺股静脉至RVOT进行标测与消融；如无效，则经冠状静脉窦至DGCV移形区进行标测与消融；如消融仍失败，最后穿刺房间隔在Aglilis NxT鞘支撑下将消融导管以反S形调整至左冠窦下再次进行标测与消融直至消融术成功。常规选择温控消融导管，预设温度52～55℃，预置能量30～50 W，阻抗80～140Ω；经DGCV放置消融导管者，选择盐水灌注消融导管，预设温度43℃，预置能量30W，盐水灌注速度应调至30～60ml/min，温度达50℃（盐水灌注导管37℃）后试放电10 s；10 s内PVCs消失或VT终止，或在放电过程中出现与自发PVCs心电图形相同的频发PVCs及短阵VT且很快消失，即认定为有效靶点。在有效靶点巩固放电60～180 s，连续观察30min。消融终点以VAs消失，电生理刺激及静脉滴注异丙肾上腺素等原先可诱发VAs的方法不能诱发为标准。

1.3 随访方法 （1）术后心电监护不＜48 h；（2）一律停用AAD；（3）术后3个月复查动态心电图（DCG）和超声心动图，以判断远期效果；（4）门诊随访，建立档案。

1.4 成功标准[5]即刻成功标准：术后PVCs消失，或偶发PVCs(≤1次/min)或VT不能被诱发，或术后密切观察30 min，与术前单形性PVCs形态完全相似的PVCs总数＜10个；远期成功标准：射频消融术后3个月常规行DCG检查，PVCs完全消失，VT未再复发，或PVCs总数较术前明显减少（＞75%以上），不适症状获明显改善。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。分析心电图鉴别指标的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LVOT及邻近结构不同起源VAs的标测与消融结果272例消融成功者，其中采用三维标测系统Carto 3或Ensite-NavX及冷盐水灌注消融导管进行标测与消融139例，采用普通温控消融导管进行标测与消融133例。根据有效靶点X线影像及三维标测定位，分为以下6组：（1）左冠窦（LCC）组 110例；（2）右冠窦（RCC）组 35例；（3）左右冠窦交界处（L-RCC）组16例；（4）左冠窦下（ILCC）组 42例；（5）二尖瓣环前壁心内膜（endo-MAA）组 18例；（6）DGCV移形区组51例。6组患者一般临床资料及标测与消融结果的比较见表1～2。

表1 6组一般临床资料的比较[例（%）]

表2 6组标测与消融结果的比较

由表1可见，除DGCV组年龄低于RCC组及ILCC组外，其他各组一般临床资料无统计学差异（均P＞0.05）；由表2可见，LCC组仅10.0%可完成起搏标测，明显低于其他5组（均P＜0.01）；DGCV组放电时间明显少于而X线曝光及手术时间明显长于其他5组（均P＜0.01）。

2.2 主动脉瓣上、瓣下及Endo-MAA起源VAs ECG特征的比较 以上部位分为5组，其共同ECG特征是：（1）下壁导联均呈单向R波；（2）aVR、aVL导联均呈QS型；（3）除Endo-MAA组在V4～V6导联有s波呈Rs型外，其他各组均呈单向R波。5组ECG的比较见图2及表3。

图2 LVOT及邻近结构不同起源VAs ECG特征的比较

由表3可见，（1）RCC组及L-RCC组Ⅰ导联以正向波为主，呈R、r或Rs型，分别占91.43%及93.75%，明显多于LCC组的19.09%及ILCC组26.19%和Endo-MAA组的 0（均P＜0.01）；（2）5组下壁导联均呈 R 型，aVR、aVL导联均呈QS型，RCC组（94.29%）及L-RCC组（93.75%）表现为 RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，明显高于 LCC组的20.00%及ILCC组30.95%和Endo-MAA组的0（均P＜0.01）；（3）5 组胸前导联 QRS 波群形态亦有区别，ILCC组及Endo-MAA组在V1导联以正相波为主呈R型（73.81%及88.89%），胸前导联移行在V1导联之前（分别为92.86%及100.00%），而RCC组及LCC组多数呈rS型（分别占80.00%及55.45%），胸前导联移行多数在V2～V3，L-RCC组在V1导联100.00%呈qrS或QS型为其特征；（4）ILCC组及Endo-MAA组多数患者下壁导联R波降支有切迹（78.57%及100.00%），而另3组下壁导联R波降支很少有切迹（均P＜0.01）；（5）ILCC组90.48%在V4～V6导联无s波呈R型，而Endo-MAA组仅5.56%在V4～V6呈 R 型（χ2=39.94，P＜0.01）。

若以Ⅰ导联呈R、r或Rs型作为诊断RCC及LRCC起源的指标；以V1及V4～V6导联呈单向R型作为诊断ILCC起源的指标；以V1呈R型、V4～V6导联呈Rs型作为诊断Endo-MAA起源的指标；V1呈qrS或QS诊断L-RCC起源；则其灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值见表4。

2.3 DGCV移形区VAs的ECG特征 51例DGCV消融成功者，按图3以前室间静脉开口为界，将其分为DGCV1组（心大静脉远端1）、DGCV2组（心大静脉远端2）、EDGCV组（心大静脉远端延伸支）及PAIV(前室间静脉开口近端)组，其共同的ECG特征是下壁导联均呈单向R波，aVR、aVL均呈QS型。仔细分析DGCV移形区的心电图特征发现，其与LCC、RCC、ILCC及end-MAA的心电图特征有类似之处：（1）EDGCV组与RCC组类似，表现为RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，Ⅰ导联以正向波为主呈R或r型，其他3组则相反；（2）DGCV2组与ILCC组相似，在 V1及 V4～V6导联多数呈单向 R波为其特征；（3）DGCV1组与end-MAA组类似，在V1导联呈R型无S（s）波，V5～V6导联呈 RS 或 Rs型（有 S 波）；（4）PAIV 组与LCC 组相似，V1导联呈 rS或RS型（有 S波），V5～V6导联呈R型（无S波）。此外，胸前导联移行区DGCV1及DGCV2组常在V1导联之前，EDGCV组在V1或V2导联，而PAIV组常在V2或V2～V3导联之间。DGCV不同部位PVC/VT心电图特征的比较见图3及表5。

表3 5组体表ECGQRS波群特征的比较[例（%）]

表4 不同指标对主动脉瓣上、瓣下及Endo-MAA不同起源VAs的诊断价值[例（%）]

若以下壁导联存在升降支双挫折作为诊断DGCV1、DGCV2起源VAs的指标，Ⅰ呈R或r型作为诊断EDGCV起源的指标，V1及V4～V6均呈R波作为DGCV2起源的指标，V1呈R型V4～V6呈Rs波作为DGCV1起源的指标，则其灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值见表6。

上述各组以下 ECG 指标[4]：（1）假性 δ 波时间；（2）R波类本位曲折偏移时间（IDT）；（3）QRS 时间；（4）最大偏移指数（MDI）。结果见表7。

图3 将DGCV分为4个区域，DGCV1=心大静脉远端1，DGCV2=心大静脉远端2，PAIV=前室间静脉近端，EDGCV=心大静脉远端延伸支，RVOT=右心室流出道，LVOT=左心室流出道（图片参考自林加锋《室性心律失常消融学》，浙江大学出版社2013年版）

如果以假性 δ 波时间≥54ms、IDT≥70ms、MDI≥0.54作为鉴别DGCV组与ASOV组（即LCC组、RCC组及L-RCC组）、ILCC和Endo-MAA的指标，则其灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值见表8。

表5DGCV不同部位VAsECG特征的比较

表6 不同指标对DGCV不同起源VAs的鉴别价值[例（%）]

表7DGCV与Endo-MAA、ASOV、ILCC起源VAsECG指标的比较

表8 假性δ波、IDT、MDI在DGCV与ASOV、ILCC及Endo-MAA起源VAs中的鉴别价值[例（%）]

由表8可见，假性δ波时间≥54ms对鉴别DGCV组与LCC、RCC、L-RCC、ILCC和Endo-MAA具有更高的灵敏度与特异度。

3 讨论

特发性室性心律失常中，起源于RVOT为最常见的类型，其次为LVOT及其邻近结构，还有少部分起源于三尖瓣环、二尖瓣环、主动脉瓣和二尖瓣联合区、肺动脉干甚至心外膜[6-8]。尽管起源点及临床表现形式不同，但其机制均为环腺苷酸介导的触发活动，依赖于细胞内的钙负荷和延迟后除极，可为增加心率的方式、程序刺激及正性变时性药物所诱发[9]。

起源于VOT部位的VAs，其ECG在下壁导联均呈高R波，但在其他导联上则不同。一般而言，V1～V3导联QRS波群主波向下呈rS型，胸前导联移行区在V3或之后，起源于RVOT；反之，则起源于LVOT，V1导联QRS波群主波向下或向上呈rS、RS或Rs型，V2导联QRS波群主波向上呈rs或Rs（r/s＞1）型，胸前导联移行区在V2导联或之前[7]，但部分患者可表现为rV1＞rV2，胸前导联移行区在V2～V3，此时应根据V1、V2导联R波时限比值及R波振幅比值进行判断，若R波时限比值≥50%、R波振幅比值≥30%，则起源于 LVOT，反之起源于 RVOT[10]。Betensky等[11]认为若胸前导联移行窦律下早于VAs下的胸前导联移行，可以100%排除VAs起源LVOT，而两者相等或前者稍晚，则计算V2导联的移行比，该比值≥0.6对于预测LVOT起源的VAs有95%的灵敏度和100%的特异度。Yoshida等[3]注意到现行的判定标准在心脏转位患者中的预测价值有限，提出了移行指数，移行指数＞0对起源于LVOT的VAs预测灵敏度及特异度分别达88%和82%。

本研究对272例消融成功的LVOT及其邻近结构VAs，根据有效靶点的起源，分为LCC、RCC、L-RCC、ILCC、Endo-MAA及DGCV移行区6组，先对前5组进行ECG特征分析，结果发现：（1）RCC组(91.43%)及 LRCC组（93.75%）在Ⅰ导联呈R、r或Rs型明显高于LCC组的19.09%及ILCC组26.19%和Endo-MAA组的0（均P＜0.01）；（2）虽然这些起源VAs在下壁导联均呈R型，在aVR、aVL导联均呈QS型，但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同，RCC组（94.29%）及L-RCC组（93.75%）表现为RⅡ＞RⅢ、QSaVR＞QSaVL，而另3组则相反，多数表现为RⅢ＞RⅡ、QSaVL＞QSaVR（均P＜0.01）；（3）ILCC 组（73.81%）及 Endo-MAA 组（88.89%）在V1导联呈R型，胸前导联移行在V1之前（分别为92.86%及100.00%），而RCC组及LCC组呈rS型（分别占 80.00%及 55.45%），胸前导联移行多数在 V2～V3，V1导联呈qrS或QS型为L-RCC组（100.00%）；（4）ILCC组（78.57%）及Endo-MAA组（100.00%）在下壁导联R波降支有切迹，而另3组很少有切迹；（5）ILCC组与Endo-MAA组的主要区别是后者在V4～V6导联呈Rs型，前者呈单向R型。若以Ⅰ导联呈R、r或Rs型作为诊断RCC及LRCC起源VAs的指标；以V1及V4～V6导联呈单向R型作为诊断ILCC起源VAs的指标；以V1呈R型、V4～V6导联呈Rs型作为诊断Endo-MAA起源VAs的指标；以V1导联呈qrS型作为诊断VAs起源于L-RCC的指标，V1呈qrS或QS诊断L-RCC起源；则其灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值分别为92.16%、81.18%、59.47%、97.87%；73.81%、97.21%、86.11%、94.05%；88.89%、99.01%、88.89%、99.01%；100.00%、96.59%、69.57%、100.00%。

此外，本研究对第6组即51例DGCV不同起源VAs的ECG特征分析显示，若以下壁导联存在升降支双挫折作为诊断DGCV1、DGCV2起源VAs的指标；以Ⅰ呈R、Rs或r型作为诊断EDGCV起源的指标；以V1及V4～V6均呈R波作为DGCV2起源的指标；以V1呈R型V4～V6呈Rs波作为DGCV1起源的指标，则其灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值分别为100.00%、100.00%、100.00%、100.00%；66.67%、97.62%、85.71%、93.18%；84.62%、94.74%、84.62%、94.74%；90.91%、97.50%、90.91%、97.50%。另发现，DGCV不同亚组具有更长的假性δ波时间，若以假性δ波时间≥54ms作为鉴别DGCV组与LCC、RCC、ILCC和Endo-MAA的指标，则其灵敏度为86.27%、特异度为90.95%、阳性预测值为68.75%、阴性预测值为96.63%。

据此我们提出LVOT及其邻近结构不同起源VAs的鉴别流程见图4。

图4 LVOT及其邻近结构不同起源VAs的ECG鉴别流程（参考自中华心血管病杂志2017第45卷第4期第312页，本流程与其略有不同）

本研究的不足之处是：（1）未能对所有（仅入选消融成功）的LVOT及其邻近结构的VAs的ECG特征进行比较与分析，可能存在抽样偏倚；（2）仅为回顾性分析，未能对鉴别流程作进一步前瞻性的验证。今后我们将收集更多的病例，对本鉴别流程作进一步前瞻性研究。