张丰 殷丽萍 周丹丹 张蓓蓓 谷佳 于如同

目前在轻中度颅脑损伤的治疗与康复方面取得了一定的进步，但重型颅脑损伤（TBI）仍是瓶颈，多数患者预后不理想。TBI导致的神经系统并发症在临床上有着极高的致死率、致残率[1]。而TBI导致的非神经系统并发症（包括呼吸系统、循环系统、感染等）也对患者预后造成影响，但未引起临床足够的重视。Zygun团队对TBI所致非神经系统并发症进行系统研究，结果证实非神经系统并发症明显影响患者的生存质量[2]。Bronchard等[3]研究表明，TBI所致的呼吸系统、循环系统等非神经系统并发症严重影响患者的预后，延长其住院时间，加重家庭及社会的经济负担。目前关于TBI所致非神经系统并发症的确切机制尚未完全明确。相关研究认为，这些并发症多数来源于继发性损伤，如导管相关性感染、药物性因素或神经源性肺水肿等[4-5]。鉴于目前神经外科ICU侧重于神经系统疾病的治疗，对非神经系统并发症尚未形成共识。本文就TBI所致非神经系统并发症对患者预后的影响作一分析，为临床诊断与治疗提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年3月至2017年3月连续入住江苏省中西医结合医院神经外科ICU的140例TBI患者为研究对象。纳入标准：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；既往无明确的病史；存在TBI导致的非神经系统并发症。排除多发伤患者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 按照指南标准（维持脑灌注压60～70mmHg、颅内压＜20mmH）进行治疗。对颅内高压患者，采取镇静、镇痛、输注甘露醇、机械通气等方法来降低颅内压；符合临床手术指征的患者予去骨瓣减压手术。

1.3 观察指标 （1）TBI所致非神经系统并发症发生情况。（2）TBI患者院内1年后预后情况：采用格拉斯哥预后评分（GOS）进行评估，1分为死亡；2分为植物生存状态；3分为严重神经系统功能障碍；4分为中度神经系统功能障碍；5分为恢复良好。其中1～3分为预后差，4～5分为预后好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用非条件logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TBI所致非神经系统并发症发生情况 TBI所致呼吸系统并发症有肺部感染56例（40.0%），肺不张27例（19.3%），急性呼吸窘迫综合征10例（7.1%），呼吸衰竭 50例（35.7%），氧合指数 200～300mmHg 49例（35.0%）；循环系统并发症有低血压52例（37.1%），高血压18例（12.9%），心律不齐8例（6.0%）；其他并发症有脓毒症16例（11.4%），脓毒症休克10例（7.1%），急性肾损伤8例（5.7%），腹部并发症24例（17.1%），电解质紊乱31例（22.1%），出血56例（40.0%）。

2.2 TBI所致非神经系统并发症对患者预后影响的单因素分析 肺部感染、肺不张、呼吸衰竭、低血压、心律不齐、脓毒症、脓毒症休克、急性肾损伤、电解质紊乱、出血等非神经系统并发症对TBI患者预后有影响，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 TBI所致非神经系统并发症对患者预后影响的单因素分析（例）

2.3 TBI致非神经系统并发症对患者预后的多因素分析 将单因素分析结果P＜0.05的因素纳入多因素logistic回归分析，结果显示急性肾损伤、肺部感染、心律不齐是影响TBI患者预后的独立危险因素，其OR值及95%CI分别为 3.888（1.412～10.709）、2.471（0.372～8.231）、3.620（1.171～9.815）。

3 讨论

非神经系统并发症是TBI患者常见的合并症[6]。本研究结果表明，急性肾损伤是影响TBI患者预后的独立危险因素。相关研究表明，急性肾损伤在TBI患者中的发生率约为6%，与高龄、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分高、严重的病理反应等有关[7]。同时有文献报道发生急性肾损伤的TBI患者入住神经外科重症监护病房7d内病死率达75%[8]。具体损伤机制是颅脑损伤后患者大脑皮层和边缘系统受到刺激，引起肾脏自身调节机制改变，激活丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，进一步引起肾素-血管紧张素增高，以及凝血功能发生改变，导致神经性肾损害及肾功能衰竭[9]。同时，临床上甘露醇的应用也是加重肾脏损害的关键因素。鉴于该药物在体内不被代谢，主要以原型由肾脏排泄[10]。大剂量应用甘露醇会加重肾脏髓质的损害，发生“渗透性的肾病”，导致肾小球及肾小管的损伤，引起肾脏滤过功能障碍，出现少尿和无尿症状[11]。既往研究结果显示，急性肾损伤大多发生在脑水肿高峰期，即颅脑损伤后3～5d。此外，临床上抗菌药物的应用对肾脏也会造成一定的损害[12]。因此，保证肾脏正常的血液灌注、避免横纹肌溶解和药物性损害，可有效减少肾损伤，从而有利于改善患者预后。本研究结果表明，肺部感染是影响TBI患者预后的独立危险因素。TBI患者早期神经功能紊乱，易导致神经性肺水肿、肺瘀血[13]。同时TBI患者往往存在咳嗽及吞咽功能障碍，使得痰液坠积、气道分泌物排泄困难、通气功能受阻，易并发肺部感染及呼吸衰竭[14]。亦有研究表明，肺部感染会增加患者病死风险，直接影响患者的预后[15]。因此，临床上要积极预防肺不张、肺部感染等相关并发症的发生。加强机械通气的预警机制，促进肺组织的氧合，合理调节呼气末正压通气数值，减少肺部感染等相关并发症，以避免其对预后的不利影响[16]。心律不齐是影响TBI患者预后的独立危险因素，与Matsushima等[17]研究结果一致。

综上所述，TBI所致急性肾损伤、肺部感染、心律不齐等非神经系统并发症会影响患者预后。此外，并发症的发生会延长患者住院时间，对社会和家庭造成经济负担，影响患者生活质量。因此，加强对TBI患者非神经系统并发症的检测与管理，尽早采取措施来减少并发症的发生，可有效改善患者预后。