高想杰，任丽华

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性损伤的一组急性脑血管疾病，是脑卒中最常见的一种类型(60%～80%)[1]。因其具有高发病率、高复发率、高致残及病死率等特点，近年来，越来越受到广大医务工作者的重视。最新的专家共识中指出，急性脑梗死最有效的治疗方法是在时间窗内给予血管再通治疗，包括静脉溶栓和机械取栓[2]。本研究旨在探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶静脉溶栓治疗不同时间窗急性脑梗死的疗效性及安全性，以期为临床治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析重庆医科大学附属永川医院神经内科2018年1月-2018年12月期间收治的急性脑梗死患者143例，所有纳入研究的患者均在时间窗内给予了静脉溶栓治疗，按照溶栓治疗使用药物分为重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)组和尿激酶组，其中rt-PA组79人，男性43例，女性36例,年龄范围44～97岁，平均( 71.27±12.575)岁，其中合并高血压42人，糖尿病13人，心脏病29人，房颤25人;尿激酶组64人，男性31例，女性33例，年龄范围37 ～97岁，平均(70.80±12.746)岁，其中合并高血压34人，糖尿病11人，心脏病19人，房颤 29人。按发病到溶栓时间窗(time,简称t)的不同，可分为6组:其中t≤1 h 7例，1

所有病例均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑梗死诊断标准[3]：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)头部CT/MRI排除脑出血。所有病例均有静脉溶栓适应证，并排除了禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 rt-PA 组 给予本组患者rt-PA溶栓治疗，总剂量为0.9 mg/kg( 最大剂量为90 mg)，总剂量的10%在1 min内静脉推注完成，剩余的90%在1 h内静脉滴注完毕。

1.2.2 尿激酶组 给予本组患者尿激酶溶栓治疗，具体方案为:100万U的尿激酶，加入100 ml的生理盐水中，30 min内静脉滴注完毕。

所有患者在静脉溶栓过程中及结束后2 h内，每15 min进行一次神经功能评分和测血压；然后每30 min一次，持续6 h；以后每小时一次直至 24 h。如在此期间，患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物，急诊复查头部CT。如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。所有患者溶栓24 h后行头部CT检查，证实无出血，均给予抗血小板、调脂、改善脑代谢、活血化瘀、康复理疗等常规治疗，其他根据患者病情需要，给予调节血压、吸氧、 脱水降颅内压或应用抗生素等对症治疗。

1.3 观察指标 (1)临床疗效：观察记录患者溶栓治疗前、溶栓后 24 h、溶栓后(7±2)d的NIHSS评分。美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)是一种评定内容最全面、已经过信度效度检验的、最好的卒中量表，可用于评估各种类型脑卒中患者的神经功能缺损程度，分值越高，说明患者神经功能缺损状况越严重。其中分别定义溶栓后24 h NIHSS评分与溶栓治疗前NIHSS评分的差值为即时疗效，溶栓后(7±2)d NIHSS评分与溶栓治疗前NIHSS评分的差值为短期疗效，差值越大，提示神经功能缺损改善越明显，溶栓的及时疗效和短期疗效越好。(2)安全性：记录溶栓后所有患者出现脑出血、消化道出血、脑疝形成、肺部感染、应激性溃疡、继发性癫痫等并发症的情况。

2 结 果

2.1 临床疗效 与溶栓治疗前比较，rt-PA组与尿激酶组溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS评分均不同程度减低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示两组患者溶栓治疗有效，溶栓后患者神经功能缺损均有不同程度改善；但分别比较两组患者溶栓治疗前、溶栓后24 h、溶栓后(7±2)d NIHSS评分，差异无统计学意义(P>0.05)，提示rt-PA与尿激酶溶栓治疗的疗效性无显著差异(见表1)。不同时间窗的溶栓效果比较，即时疗效P<0.05；短期疗效P<0.05，差异有统计学意义(见图1、图2)，提示溶栓时间窗越短，神经功能恢复越好，疗效越好。

2.2 安全性 rt-PA组与尿激酶组合并基础疾病及并发症比较(见表2)，差异无统计学意义(P>0.05)，提示rt-PA与尿激酶的溶栓治疗的安全性无显著差异；不同时间窗合并并发症个数的比较(见图3)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示溶栓时间窗越短，合并的并发症越少或无并发症。

表1 rt-PA组与尿激酶组溶栓前后NIHSS评分比较

与同组溶栓前比较*P<0.05；两组之间同时点比较P>0.05

表2 rt-PA组与尿激酶组基础疾病及并发症比较

两组基础疾病及并发症比较P>0.05

3 讨 论

最新的研究表明，一旦发生脑梗死，缺血缺氧的脑组织即刻开始受损，引发自由基连锁反应，加重细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，导致脑组织缺血坏死[4]。超急性期脑梗死病灶是由中心核心坏死区以及周围缺血半暗带构成的，已经坏死的脑组织所致的损伤是不可逆的，但缺血半暗带内的损伤尚具有可逆性,故急性脑梗死的超早期治疗，即是挽救缺血半暗带，缩小最终梗死面积，进而减轻患者的神经功能缺损，改善预后[5～7]。挽救缺血半暗带的措施主要包括恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施脑保护，其中早期为急性脑梗死患者实施静脉溶栓治疗是目前公认的首选方案[8]。

目前常用的静脉溶栓药物包括rt-PA和尿激酶，二者通过催化裂解或激活纤溶酶原让其转化为纤溶酶,进而将血栓溶解。本次研究中rt-PA组和尿激酶组患者治疗后的NIHSS评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义，证实了急性期溶栓治疗的有效性。而rt-PA与尿激酶溶栓疗效及出现并发症的比较中，差异均无统计学意义，提示rt-PA与尿激酶溶栓治疗的疗效及安全性无显著差异。这些结论都和另外一项涉及48例急性脑梗死静脉溶栓治疗的研究相一致[9]。但也有研究提出rt-PA与尿激酶相比，溶栓后总体有效率更高，脑出血等不良反应的发生率更低[10]。一项涉及111例急性脑梗死患者的研究得出rt-PA在溶栓后2 w内疗效优于尿激酶，但两者治疗3个月后的神经功能恢复状况相当，且rt-PA并发症少，死亡率低，相对较安全[11]。也有研究指出rt-PA在溶栓后24 h内疗效优于尿激酶，但溶栓后7 d、10 d等的短期预后相当[12]。

另外，针对不同发病时间窗内给予静脉溶栓的疗效性及安全性的评估中，大量研究证实时间窗为t<3 h、3