冯超帅 臧全金 杨宝辉 李珂 徐嘉伟 杨凯 王杰 李浩鹏*

随着老龄化人口的增多，骨质疏松已成为骨折的重要病因。据报道，全世界每年由骨质疏松导致的新发骨折约有900 万人，其中椎体压缩骨折的新发病例约140 万人，而且由骨质疏松所引起的骨折发病率呈升高趋势[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折早期主要表现为背部或腰部疼痛，改变体位时疼痛加剧，后期可出现假关节、后凸畸形改变，严重时影响日常生活。一部分患者经过局部镇痛、平卧休息、支具固定胸腰段等保守治疗后，疼痛症状可以明显缓解；但对于保守治疗无效的患者，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是最佳的手术方案之一[2-3]。目前，临床上PVP 的手术入路主要分为单侧椎弓根入路和双侧椎弓根入路，但是医生对两种手术入路的选择时机尚未达成共识。

本文通过回顾性分析2016 年1 月至2018 年5 月在我院行PVP治疗的78 例胸腰段单个椎体骨质疏松性椎体压缩骨折的患者资料，对比分析两种手术入路的临床疗效，为广大同行选择合适的手术路径提供借鉴依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄＞55 岁，骨质疏松（双光子骨密度检查结果T 值低于-2.5），参加晨练或搬抬重物等活动后出现腰背处疼痛，伤椎附近压痛、叩击痛阳性，病程≤2 周，T5 及以下椎体压缩骨折，且骨折节段与临床症状相符合。排除标准：年龄≤55 岁，无骨质疏松，有脊髓或神经根受压症状，病程＞2 周，单个椎体压缩骨折不能完全解释患者症状，未采用PVP 手术者。

本研究共纳入患者78 例，年龄56 ～100 岁，平均（74.7±8.8）岁；男12 例，女66 例；骨折部位：T51 例，T61 例，T74 例，T84 例，T93 例，T102 例，T1111 例，T1221例，L116 例，L27 例，L32 例，L45 例，L51 例；其中26例无内科合并症，52 例合并有高血压、冠心病、糖尿病或慢性支气管炎等内科疾病。术前两组患者在年龄、性别、内科合并症及骨折分布部位等方面差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

患者取俯卧位，利用C 型臂X 线机精确定位骨折椎体椎弓根位置的体表投影点，并予以标记。常规消毒，铺无菌单。于椎弓根体表投影点外侧0.5 ～1 cm 处以0.5%利多卡因行局部浸润麻醉，直至关节突处。穿刺针进针方向平行于横断面，与矢状面夹角为20°～30°。当正位像上穿刺针尖位于椎弓根内缘，侧位像上针尖位于椎体后缘时，可继续进针。单侧椎弓根穿刺：正位像上针尖位于椎体中线左右，侧位像上针尖位于椎体前中1/3 处时，停止进针。抽出穿刺针芯，连接穿刺针与骨水泥压力泵装置。同时调配骨水泥，并开始计时。3 min 左右时，骨水泥处于黏稠阶段（拉丝期），立刻在C 型臂监视下将骨水泥注入椎体，密切观察骨水泥有无渗漏至椎体外或椎体后缘。骨水泥充盈良好后停止注入，整个注入过程时长约6 min。从开始计时大约13 min 后，骨水泥充分凝固，此时轻微旋转穿刺针，并缓慢拔出，缝合伤口。双侧椎弓根穿刺：正位像上针尖位于椎体中外1/2处，侧位像上针尖位于椎体前中1/3 处时，停止进针。其余操作方法与单侧椎弓根穿刺相同，且双侧椎弓根穿刺可同时进行。术后卧床观察4 ～6 h，第2 d 可下床活动。术后1周内常规拍摄X 线片。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，两组计量资料（VAS 评分、手术时间、骨水泥注入量、椎体前缘压缩程度和后凸Cobb 角）以均数±标准差形式表示，两组间指标比较采用两独立样本 检验，两组内手术前后的指标比较，采用配对 检验。两组间构成比或率（男女比例、骨水泥渗漏率、合并内科疾病率）的比较采用检验；两组间骨折部位分布的比较采用Fisher 确切概率法。＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

单侧入路组平均手术时间（56.9±29.7）min 和骨水泥平均注入量（2.6±1.0）mL，均少于双侧入路组（71.1±25.7 min，4.1±1.1 mL），且差异有统计学意义（＜0.05）。两组手术共出现13 例骨水泥渗漏，但均无明显临床症状。单侧入路组中，4 例椎间隙出现骨水泥，2 例椎旁软组织出现骨水泥；双侧入路组中，2 例椎间隙出现骨水泥，4 例椎旁软组织出现骨水泥，1 例椎旁静脉丛出现骨水泥。单侧入路组骨水泥渗漏至椎体外的发生率（18.2%）略高于双侧入路组（15.6%），但两组间差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、骨水泥注入量和骨水泥渗漏率的比较

两组患者腰背部疼痛症状在术后均得到明显缓解，各组内术后当天VAS 评分较术前1 d 明显降低，差异有统计学意义（＜0.05）；但两组间术后当天VAS 评分差异无统计学意义（＞0.05）。两组术后椎体前缘压缩程度及后凸Cobb 角均较术前明显改善，差异有统计学意义（＜0.05），但两组间术后椎体前缘高度恢复率及后凸Cobb 角恢复率差异均无统计学意义（＞0.05），见表3。单侧入路PVP 术前、术后X 线片见图1，双侧入路PVP 术前、术后X 线片见图2。

表3 两组患者手术前后VAS 评分、椎体前缘压缩程度和椎体后凸Cobb 角的比较

典型病例1：患者，女，76 岁，经椎弓根行单侧入路PVP，见图1。

图1 A、B.术前胸椎正侧位X 线片提示T9 椎体轻度压缩性骨折；C.术前胸椎MRI（T1WI）提示T9 椎体信号减低；D.术前胸椎MRI（T2 抑脂像）提示T9 椎体信号增高；E、F.术后胸椎正侧位X 线片提示T9 椎体高度部分恢复，骨水泥越过中线，分布良好，未见明显渗漏

典型病例2：患者，男，83 岁，经椎弓根行双侧入路PVP，见图2。

图2 A、B.术前胸椎正侧位X 线片提示T7 椎体压缩性骨折；C.术前胸椎MRI（T1WI）提示T7 椎体信号减低；D.术前胸椎MRI（T2 抑脂像）提示T7 椎体信号增高；E、F.术后胸椎正侧位X 线片提示T7 椎体高度部分恢复，骨水泥呈双侧分布，椎体前下缘少许渗漏

3 讨论

1987 年，Galibert 和Deramond 首次报道应用经皮椎体成形术（PVP）治疗椎体血管瘤[5]，因其止痛效果明显，继而被广泛用于治疗由骨质疏松所引起的胸腰椎椎体压缩骨折。PVP利用手术器械建立起皮肤-椎弓根-椎体内部的微型通道，将骨水泥注入到骨折椎体中，实现椎体高度及其稳定性的快速恢复，达到缓解疼痛的目的。三十余年来，PVP 治疗的有效性、安全性和患者满意度均得到了广大同行的认可[2,3,6-8]。

3.1 单、双侧经椎弓根入路PVP 的临床疗效比较

本研究中，两组患者术后VAS 评分均较术前明显改善，且两组间术后VAS 评分差异无统计学意义（＞0.05），说明PVP 术后疼痛的缓解程度与手术入路没有明显相关性。这与多数学者[9-11]报道的结果相同。不同的手术入路产生相似的止痛效果，由此，笔者推测PVP 止痛效果很可能与其止痛机制有关：骨水泥在椎体中迅速凝固后，一方面使得椎体内局部微骨折的稳定性增加，微骨折断端间的相互摩擦减少，进而减少疼痛刺激的出现；另一方面固化的骨水泥可承担椎体内的部分应力，进一步增加整个椎体的稳定性。另外，任海龙等[9]认为骨水泥凝固时产生的热效应会破坏椎体内的神经末梢，影响痛觉传导，也可能是PVP的止痛机制。

对于患者骨折椎体高度和后凸Cobb 角的恢复方面，本次研究结果显示，两组间的差异无统计学意义（＞0.05）。因此，笔者认为，对于骨折椎体高度和后凸Cobb 角的术后短期恢复，两种手术入路无优劣之分；而其远期恢复情况可能与术后骨折椎体刚度的恢复情况和骨水泥的分布情况密切相关。目前，Chen[12]已通过体外生物力学实验发现，经单侧入路注入的骨水泥若未越过椎体中线，则会导致椎体刚度恢复不均匀，进而引起椎体两侧所能承受的应力相差较大，使得对侧椎体更易出现压缩倾向；而经双侧入路注入骨水泥或单侧入路注入的骨水泥越过椎体中线，则椎体两侧可获得相对一致的椎体刚度，能够建立有效的生物力学平衡。但有学者[13]持相反观点，认为椎体终板所能承受的最大应力值与骨水泥分布情况并无直接关系，椎体发生侧方塌陷的风险主要与进展性骨质疏松和陈旧性骨折所引起的轴向载荷变化有关。本次研究中，由于患者随访时间较短，不同手术入路对骨折椎体高度和后凸Cobb 角恢复情况的远期影响，尚不能准确进行评估。

3.2 并发症及其预防

骨水泥在术中渗漏至椎体以外是PVP 的常见并发症：一方面，骨水泥可以从破裂的椎体皮质渗出至椎体外软组织、椎间隙和椎管内，使得神经根受压、脊髓受压[14-16]；另一方面，骨水泥可以通过红骨髓渗漏到椎骨静脉丛，再通过椎管内、外静脉丛进入循环系统，严重时可出现脑梗、心梗或者肺栓塞[17-19]。目前临床工作中，虽然骨水泥渗漏率较高，但很少出现严重并发症。结合本次研究结果，单侧组骨水泥注入量明显少于双侧组，但是两组骨水泥渗漏率（18.2%，15.2%）较为接近，并且无严重并发症出现，表明骨水泥渗漏率与手术入路和骨水泥注入量无明显关系。因此，笔者认为骨水泥渗漏的发生以及由此引起的严重并发症，主要与骨水泥的注射时机有密切关系：若向椎体内注入骨水泥时，骨水泥仍处于较为稀薄的状态，尚未进入黏稠阶段（拉丝期）。此时骨水泥注入椎体后，更易向红骨髓渗漏，进入血液循环系统，从而导致心梗等严重并发症。若骨水泥进入黏稠阶段后，再注入椎体内，其渗漏至循环系统的能力降低，进而减少严重并发症的发生率，但骨水泥仍可以通过椎体骨折缝隙向椎旁软组织或椎间隙渗漏。此外，椎体皮质破坏越严重、注射压力越大，骨水泥发生渗漏的风险也越高。为减少术中骨水泥渗漏的发生，笔者建议：术前完善骨折椎体的CT 检查，准确评估椎体皮质的破坏程度，做到心中有数；在骨水泥进入黏稠阶段（拉丝期）后再注入椎体；开始时注入速度可适当放快，当骨水泥到达椎体边缘或感到注入压力增加时，应放慢注入速度，并利用C 型臂监视整个注入过程；待骨水泥彻底凝固后再拔出穿刺针，避免未凝固的骨水泥沿针道渗出；穿刺针的针尖应到达椎体前半部，避开椎体内较大的回流静脉，可减少骨水泥向静脉系统渗漏的风险[20]；患者应采用俯卧位，避免腹部悬空，以增加腹腔压力，进而增加椎体静脉丛的压力，降低骨水泥渗漏至循环系统的风险；使用高粘度骨水泥，也可降低发生骨水泥渗漏风险[21]。另外，以杨智贤[22]为代表的学者还发现在注入骨水泥之前用明胶海绵预先封堵，能够实现安全有效的预防骨水泥渗漏，减少骨水泥渗漏引起的并发症，值得我们借鉴学习。

3.3 手术入路的选择

综上所述，单、双侧入路PVP 均能明显减轻患者疼痛症状，达到很好的临床治疗效果；但单侧入路PVP 具有手术时间短、穿刺损伤小等优点，因此若无明显禁忌证，可优先考虑单侧入路PVP。然而，由于本次研究的样本量较少，随访时间短，所得结果可能存在一定偏倚，未来需要纳入更多病例，并进行长时间的随访观察。