熊艳， 李萍， 李淑萍

宜春市人民医院神经外科(江西宜春 336000)

脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的脑血管疾病，临床表现为头部常见障碍、意识混乱、机体活动不协调等症状，其中吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，直接影响患者的摄食及营养吸收，甚至会引发吸入性肺炎，严重影响患者的身体健康[1]。目前，针对脑卒中后吞咽障碍可通过常规的吞咽护理，但其疗效并不显著[2]。有研究显示，吞糊试验是临床常用的一种有效、可行的床边吞咽障碍评估方法，而行动研究法包含问题识别、方案、行动、反思4个要素的螺旋式循环护理过程，可有效改善患者的临床护理问题[3-4]。但关于上述方法联合应用在脑卒中后吞咽障碍的研究报道较少，为此，本研究通过给予脑卒中后吞咽障碍患者行行动研究法结合吞糊试验，探讨其在患者进食中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的脑卒中后吞咽障碍患者100例，纳入标准：(1)经临床症状、行颅脑CT或磁共振成像等检查证实为脑卒中吞咽障碍[5]；(2)无精神病病史；(3)吞咽机制失常等症状；(4)患者或其家属签署知情同意书。排除标准：(1)有高血压疾病；(2)合并其他血液性疾病；(3)有心、肝、肾等严重性疾病；(4)拒绝或终止本次研究者。依据随机数字表法分为行吞组和常规组，每组50例，其中行吞组男29例，女21例；年龄54～70岁，平均(61.23±6.74)岁；病程1～7 d，平均(3.54±2.12)d；体质指数(BMI)19.21～30.87 kg/m2，平均(25.37±4.66)kg/m2。常规组男28例，女22例；年龄55～71岁，平均(61.25±6.76)岁；病程0～8 d，平均(3.52±2.15)d；BMI 19.23～30.88 kg/m2，平均(25.23±4.62)kg/m2。两组性别、年龄、病程、BMI等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组 给予常规吞咽训练护理，即头颈部控制训练：对头部进行不同方向的控制旋转，同时给予患者口部、脖子、面容进行肌肉训练；喂食训练：采取仰卧体位，使颈屈弯曲，喂食食物选择水分多易吞食；咽部肌肉康复训练：将棉签放置带有冰块的盐水浸泡1 min，随后置于咽喉部做吞咽动作；咳嗽训练：有节奏性进行咳嗽，有效咳出误咽食物；吞咽相关器官运动功能训练：针对嘴巴周围肌肉进行训练，上述康复训练1次/d，训练时间15～20 min，10 d为1个周期，30 d为1个疗程。

1.2.2 行吞组 在常规组基础上给予行动研究法结合吞糊试验护理，方案如下。(1)问题识别：通过本研究自制的脑卒中后吞咽障碍患者进食障碍认知情况调查问卷。结果发现92%的患者有进食障碍致命性危险，并且医师认为其中25%的患者可通过鼻饲解决进食障碍，80%的患者应采取专业、规范的护理方案解决进食障碍，同时根据此结果为本研究的干预护理建立重要的参考。(2)干预方案：根据上述得出的结果可针对性制定行动方针及评价方法，讲解5个阶段的进食干预方针，包括吞糊试验方案、进食准备、护理、结束、注意事项及健康教育，并且每个阶段必须包含观察要点和实施要点，干预方针已通过本院相关部门批准，其内容具有科学性和可行性。(3)行动：选择51名从事本研究的护理人员并指定其中一人为组长，负责对该组人员进行关于进食护理技能、理论知识的培训，周长7 d，并执行考核。理论知识包含执行进食护理的目的、脑卒中的临床症状、常见的进食障碍习惯、促发因素、不良后果以及后续的进食护理开展、观察记录填写模板等。进食护理技能包含实际工作中的进食技能具体操作，并执行一对一的护理。首先对患者进行吞糊试验，利用凝固粉模拟不同浓度的进食物，共5个等级，按照从稠到稀开始喂食，其中1级：1勺凝固粉+100 mL水模拟果汁，2级：2勺凝固粉+100 mL水模拟米汤，3级：3勺凝固粉+100 mL水模拟核桃露，4级：4勺凝固粉+100 mL水模拟芝麻糊，5级：5勺凝固粉+100 mL水模拟奶酪；根据吞糊试验的结果给予患者的咀嚼、吞咽、认知功能的减退及较大程度肢体功能障碍等特点进行进食干预，合理安排膳食计划、指导患者正确用餐、多方面进行咀嚼锻炼吞咽，并且记录患者的饮食干预进度，以便后续加强膳食及吞咽锻炼，用膳后应给予口腔清洁避免感染；同时安抚患者的不安情绪，鼓励患者进食，提高患者打败疾病的信心，使患者可理解及配合护理工作。(4)反思：倘若在干预的过程中出现问题，应及时上报组长并记录修改，同时应提高与亲属、患者的沟通，并且给予亲属嘱咐关于进食的相关知识，在护理人员不在的情况亲属可执行患者的饮食计划。

1.3 观察指标和标准 统计所有患者护理前后的洼田饮水试验分级、并发症、自主进食时间、实际进食比例、三头肌皮褶厚度、上臀围。其中洼田饮水试验[6]分5级，患者端坐、自行饮下30 mL温开水，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定，其中1级：能顺利地一次将水咽下，2级：分2次以上，能不呛咳地咽下，3级：能1次咽下，但有呛咳，4级：分2次以上咽下，但有呛咳，5级：频繁呛咳，不能全部咽下；并发症包括营养不良、脱水、吸入性肺炎等；自主进食总时间：用秒表计算患者每餐的自主进食总时间，自手拿餐具起至放下餐具止。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计数资料以%表示，采用2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以表示，符合正态分布的采用独立样本t检验，对各组时间差异采用两两LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后洼田饮水试验分级比较 两组护理前洼田饮水试验分基本相同，差异无统计学意义(P>0.05)，行吞组和常规组护理后洼田饮水试验分级明显低于护理前，行吞组护理后洼田饮水试验分级明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理前后洼田饮水试验分级比较 例(%)

*与同组治疗前比较P<0.05

2.2 两组并发症发生率比较 行吞组并发症发生率明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组自主进食时间、实际进食比例、三头肌皮褶厚度、上臀围比较 行吞组自主进食时间、实际进食比例、三头肌皮褶厚度、上臀围明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

脑卒中是常见的脑血管疾病之一，因中枢神经损伤使下颌、双唇、软腭、舌、咽喉、食管括约肌或食管功能不同程度损伤而导致吞咽障碍，易造成患者饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等临床症状，若不及时治疗，可导致患者终身鼻饲饮食，引起误吸、食管反流、胃肠功能紊乱等并发症，严重影响患者生活质量[7-8]。目前，常规的吞咽训练是临床治疗脑卒中吞咽障碍的常见疗法，对病情较轻的患者有一定疗效，但部分病情顽固的患者缺乏专业的照护能力和康复行为而导致其疗效欠佳[9]。故如何确保脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能正常具有重要的临床意义。

项目例数自主进食时间(min)实际进食比例三头肌皮褶厚度(mm)上臀围(cm)常规组5016.31±6.120.74±0.2312.31±2.3623.14±2.31行吞组5025.31±8.230.91±0.3115.35±2.1525.22±2.42t值6.2053.1143.7334.396P值0.0010.0020.0010.001

有研究显示，行动研究法主要以批判理论为指导基础，通过临床研究者与患者之间协同合作参与执行的形式，包括了计划、行动、观察、反思4个要素的螺旋式循环过程，以批判性分析临床护理问题，并行针对性解决的护理方式[10]。而吞糊试验给予吞咽障碍患者不同剂量的凝固粉，可因此判断患者的误吸风险，具有操作方便、反复性实施等特点，且可有效维持吞咽障碍患者的机体营养[11]。

3.1 基于行动研究法结合吞糊试验可改善患者的洼田饮水试验分级 本研究通过给予脑卒中吞咽障碍患者常规吞咽训练及在此基础上给予行动研究法结合吞糊试验，结果发现行吞组和常规组护理后洼田饮水试验分级明显低于护理前，行吞组护理后洼田饮水试验分级明显低于常规组，而刘国菊等[12]的研究结果也提示经过吞咽训练后可改善患者的吞咽能力，进一步提示本研究通过行动研究法结合吞糊试验的护理效果可能更好。这有可能通过常规的吞咽训练可以强化吞咽肌，锻炼咽反射，恢复其反射弧，但可能部分患者出现心理障碍状态或情绪不佳，且常规康复训练难以形成习惯造成疗效不佳。而在行动研究法的护理下，可能由于明确患者及护理人的需求并制定护理方案，同时给予护理人员进行护理培训，并执行1对1的护理，及时给予患者心理辅导，不断强化患者日常吞咽功能训练；再配合吞糊试验，可给予患者最合适的食物进食，从而循序渐进的提高患者的吞咽能力。

3.2 基于行动研究法结合吞糊试验可降低患者的并发症发生率 同时本研究中，行吞组并发症发生率明显低于常规组，表明行吞组的疗法可降低患者并发症的发生。这可能基于行动研究法及吞糊试验下改善了患者的进食方式和行为，而张美胡[13]、冯艳艳[14]研究结果也证实了这一点，从而有效地维持脑卒中吞咽障碍患者的机体营养，并减少患者进食时误吸、误吞等情况发生的风险，降低了因此而引起吸入性肺炎的发生。

3.3 基于行动研究法结合吞糊试验可改善患者的营养状况 行吞组自主进食时间、实际进食比例、三头肌皮褶厚度、上臀围明显高于常规组，而李红等[15]的研究结果发现此护理方式在老年期痴呆中同样可提高患者的影响情况，进一步提示行吞组的疗法可改善患者的进食及营养状况。这可能由于基于行动研究法及吞糊试验下给予患者正确的饮食指导，从而改善患者的进食情况，增加营养摄入，并及时与患者、亲属沟通，改善患者的不安情绪，鼓励患者自主进食，再通过反思并修订已制定好的肢体活动方案，日益增加患者的生活能力，从而增加患者的身体营养情况。

综上所述，行动研究法结合吞糊试验可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及减少其并发症，有利于提高患者的进食效果，值得临床作进一步推广。