侯卓然 王久存 王笑峰

认知功能下降是人类衰老过程中的核心特征[1-2]。老年人认知功能下降后，可发展为轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)和痴呆，从而引起一系列不良后果，包括残疾和死亡[3-4]。认知功能下降和抑郁症状在老年人中经常伴随发生，但是两者间的关系尚无定论[5]。有关两者相关性的研究大部分在欧美人群中进行，在中国大陆人群中几乎无此相关研究进行[6-7]。以往的研究将受教育程度作为抑郁-认知障碍模型的协变量，并未直接将研究对象按受教育程度进行分层，研究其对简易智能精神状态检查量表(MMSE)得分的影响[2]。本研究在如皋衰老队列中探寻抑郁症状与认知功能受损的关系，旨在为临床上干预抑郁症状以预防和减缓老年人的认知功能下降提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象来自于如皋长寿和衰老队列研究(Rugao Longevity and Ageing Study, RuLAS)中的子队列——如皋衰老队列[8-9]。如皋衰老队列是在中国江苏如皋进行的一项基于人群的前瞻性队列研究，由复旦大学和如皋市人民医院共同发起，目的是研究老年人与衰老相关的表型及其随时间变化而产生的变化，并研究相关影响因素。该研究于2014年开始，每1.5年重复调查1次，至少进行5次调查[9]。2014年11—12月在江苏省如皋市江安镇进行了第1次调查(基线调查)，纳入1 788名老年人。在2017年12月进行的第3次调查采用MMSE量表对老年人的认知功能进行进一步研究，将其中1 526名认知和抑郁数据完整者纳入本研究。

1.2 对抑郁的测评 采用中文版的包含15道问题的老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS-15)对老年人的抑郁症状进行测评。GDS-15是在含30条目的老年抑郁量表(GDS-30)基础上简化的抑郁评价量表[10]。在15个问题中，对4个问题(第1、5、7、11题)的否定回答提示有抑郁症状，对其余问题的肯定回答提示有抑郁症状。本研究以5分为界限，得分0～4分为正常，≥5分提示存在抑郁症状。

1.3 对认知的测评 MMSE量表是一种广泛应用于临床和科研筛查认知功能障碍的量表,包括30道题，总分30分[11-12]。该量表衡量受试者的时间和空间定向能力、记忆力、注意力、计算能力、语言能力。研究[13-14]表明，受访者的MMSE评分受其受教育程度的影响比较大。参考之前在中国人群中的研究[15-16]，本研究根据不同文化程度的分组，设定了不同的认知功能受损的标准：从未受过教育者(文盲组)以MMSE评分<17分为异常，仅接受小学或同等年限教育者(小学组)以MMSE评分<20分为异常，曾接受中学及以上教育者(中学组)以MMSE评分<24分为异常；其他均为认知功能正常。

1.4 协变量 本研究以下列变量作为协变量，在结果中校正其影响：年龄，性别(男性、女性)，婚姻状况(已婚、其他)，受教育程度(文盲、小学、中学及以上)，职业(农民、其他)，吸烟情况[不吸烟、其他(目前吸烟或曾经连续吸烟6个月以上)]，饮酒情况 [不饮酒、其他(目前饮酒或曾经连续饮酒6个 月以上)]，自报健康(良好、不好)。自报健康的评价指研究对象回答问题“目前的健康状况如何(主要是与同龄人比)？”的结果。模型1为未校正模型,模型2校正了性别、年龄，模型3校正了性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业，模型4校正了性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、职业、吸烟情况、饮酒情况和自报健康。

2 结 果

2.1 研究对象总体情况 1 526名研究对象中，男704名、女822名，平均年龄为(77.94±4.47)岁，平均MMSE评分为(19.35±7.44)分，GDS-15评分为[1(3)]分。根据受访者受教育程度设定认知功能受损的标准，将人群分为认知功能受损组(665例)和非认知功能受损组(861例)。认知功能受损组的平均年龄为(79.59±4.30)岁，平均MMSE评分为(12.49±4.91)分，GDS-15评分为[1(4)]分；非认知功能受损组分别为(76.67±4.18)岁、(24.64±3.90)分和[1(2)]分，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。

认知功能受损组男性和已婚者的比例显著低于非认知功能受损组(P值均<0.001)；文盲、农民、不饮酒、不吸烟和自报健康为不好者的比例均显著高于非认知功能受损组(P值均<0.001)。见表1。

表1 认知功能受损组与非认知功能受损组各协变量的情况 [n(%)]

与认知功能受损组比较：①P<0.001

2.2 GDS-15评分与MMSE评分的相关性分析 为了研究老年人群中抑郁症状与认知障碍的关系，将评价认知功能的MMSE评分作为因变量，评价抑郁症状的GDS-15评分作为自变量加入线性回归模型，并逐步加入协变量进行校正。在模型1(β=-0.67)、模型2(β=-0.44)、模型3(β=-0.43)和模型4(β=-0.34)中，GDS-15评分与MMSE评分均显著相关(P值均<0.001)。

2.3 抑郁症状与认知功能受损的相关性分析 为了进一步探究抑郁症状与认知功能受损的关系，根据研究对象不同的受教育程度和MMSE评分选择不同的认知功能受损标准进行分组，将是否具有抑郁症状和有无认知功能受损导入logistic 回归模型中进行分析。在模型1中，未按受教育程度进行分层时，发现有抑郁症状的老年人认知功能受损的风险更高(OR=2.20，95%CI为1.67～2.93，P<0.001)，其中文盲组和小学组中有抑郁症状的老年人认知功能受损的风险更高(P值分别<0.01、0.05)，中学组有抑郁症状与认知功能受损无显著相关性(P>0.05)。在后续逐步校正协变量的模型(模型2～4)的结果与以上结果一致，见表2。提示受教育程度低的有抑郁症状的老年人认知功能受损的风险更高。

表2 不同受教育程度分组中抑郁症状对认知功能受损的OR值及其95%CI

3 讨 论

过去有很多研究探索了老年人认知功能下降与抑郁的关系，有研究[5]结果表明，抑郁是认知障碍的前驱症状，两者具有共同的危险因素。本研究在如皋衰老队列人群中探究了抑郁症状与认知功能受损的关系，发现在未校正模型中，研究对象中GDS-15评分每增加1分，MMSE评分就下降0.67分，提示抑郁症状越重的老年人认知功能越差。并且在根据研究对象受教育程度进行分组分析后发现，受教育程度低的有抑郁症状的老年人认知功能受损的风险更高。

研究对象的受教育程度是对本研究的结果有较大影响的变量。其可能的影响包括两部分：教育对量表(比如MMSE量表)评分的影响(影响1)和教育对抑郁作用于认知功能障碍程度的影响(影响2)。过去有很多研究结果表明老年人的认知功能下降与抑郁有关，虽然其在模型中校正了教育对抑郁作用于认知功能下降的影响(影响2)，但是在使用MMSE量表时均未根据研究对象受教育程度的不同设定不同的认知功能受损的标准(影响1)。 比如，Geerlings等[18]在荷兰人群中的相关研究根据教育年限不同，将人群分为高教育组(受教育年限>8年)和低教育组(受教育年限<8年)，但是并未根据受教育程度的不同设定不同的MMSE截点。上述研究结果表明，在高教育组中抑郁增加了阿尔茨海默病的风险，但结果在低教育组中不显著。与Geerlings等的研究不同，本研究的研究对象中文盲将近一半(48%)，故在设定认知功能受损标准时根据不同的受教育程度进行了分组分析，得到了更为精细的不同受教育程度下抑郁症状与认知功能受损的关系。本研究结果提示，对于受教育程度较低的老年人，抑郁对认知功能下降的影响更大，与Geerlings等的研究结果不一致，因此需要在随访中进行进一步研究。

过去关于老年人认知功能受损与抑郁症状关系的研究在很多不同的人群中进行，比如墨西哥裔美国人、荷兰人和中国台湾人[19-20]。本研究在中国如皋衰老队列中进行，结果与以上研究结果一致。对于抑郁症状的评估，有的研究采用抑郁自评量表(CES-D)，而有的研究采用GDS-30或者GDS-15量表[21-23]。Fried 等[24]在2017年的研究表明，可使用不同的工具量表评估抑郁症状的不同方面。本研究使用GDS-15量表和MMSE量表的组合，得到了与之前使用不同量表的研究类似的结论，进一步证明了老年人的抑郁症状与认知功能受损的关系是稳健和有效的。

本研究的主要优势在于充分考虑了教育对MMSE评分的影响，在较大样本中研究了中国老年人抑郁症状与认知功能受损的关系。本研究的主要不足在于，由于在第3次调查中才加入MMSE量表，因此作为横断面研究，本研究未能充分考虑抑郁和认知的变化情况及其关系。同时，MMSE量表更多作为认知功能受损的筛查，临床上确诊还需要医师的访谈并结合其他辅助检查；另外，在临床中，抑郁与认知功能受损之间的关系可能表现得很复杂。抑郁症状较重的老年人，在抑郁发作期会出现一过性的假性认知功能受损，随着抑郁症状好转，认知功能受损症状也会好转。在本研究中，中重度抑郁者(GDS-15评分≥9分)不到1%，对结果的影响很小，故未进行分层讨论。临床上还有一部分老年人出现抑郁情况好转而认知功能受损症状加重的情况，将在后续的队列随访中作进一步的研究和讨论。

综上所述，本研究在如皋衰老队列中发现了老年人抑郁症状与认知功能受损的关系，并且根据受教育程度进行了分层分析。该发现对临床上干预老年人的抑郁症状，以缓解预防后续老年人认知功能下降有重要意义。