王改锋 张 琰 王 升 杨卫东 郭 芳 赵艳秋

（濮阳市安阳地区医院血液二科， 河南 安阳 455000）

急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）为常见血液系统疾病，主要是因造血干细胞产生异常分化及恶性增殖而造成，感染、出血、贫血等是其较为常见的临床表现，具有发病率高、病情发展迅速、病死率高等特点[1-3]。寻找评估AML疗效和预后的有效方法对指导临床医师采取精确治疗、降低患者病死率具有重要意义。可溶性程序性死亡因子配体-1（sPD-L1）主要表达于各种肿瘤细胞、树突状细胞和淋巴细胞表面，可与其受体程序性死亡因子1（PD-1）相结合后传达出抑制信号，阻止T细胞活化，抑制机体免疫系统功能，促使机体中肿瘤细胞逃过免疫杀伤，促进恶性肿瘤发生和进展[4]。血管再生于实体瘤发生、发展、转移中均有重要作用，而血管内皮生长因子（VEGF）为参与机体血管再生的关键因子之一。有研究指出，VEGF能促进血液恶性肿瘤有丝分裂，加速白血病祖细胞更新增殖，其水平检测在血液恶性肿瘤临床诊断、预后评价中有较高应用价值[5-7]。本研究中对我院96例AML患者及同期68例健康体检者的血清VEGF、sPD-L1水平进行了联合检测，旨在探讨其对于评估AML患者疗效和预后的应用价值，报告如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选择2014年6月—2017年8月河南省濮阳市安阳地区医院收治的AML患者96例作为病例组，同期选择68例健康体检者为健康对照组。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》中有关要求。纳入标准：①病例组均符合《血液病诊断及疗效标准》中AML相关诊断标准[8]，且经分子生物学、细胞遗传学、免疫学、骨髓病理及电镜检查确诊，均为初诊患者；②健康对照组均为健康体检者。排除标准：①合并有肝、肾、肺等脏器的器质性病变者；②合并其他类型肿瘤者；③合并免疫系统、精神系统疾病者；④妊娠、哺乳期女性；⑤近期应用影响血清VEGF、sPD-L1检测水平药物者。 两组研究对象均知晓本研究并自愿签订知情同意书。

1.2 治疗方法 病例组96例患者均采取诱导化疗。其中采取CAG方案29例：静滴阿克拉霉素每次10 mg，每日1次，连续8 d；皮下注射阿糖胞苷每次10 mg/m2，每日2次，连续14 d；皮下注射粒细胞集落刺激因子每次200 μg/m2，每日1次，当患者白细胞计数水平超过20×109/L时停用。MA方案16例：静滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，连续3 d；米托蒽醌每次6～8 mg/m2，每日1次，连续3 d。DA方案51例：静滴阿糖胞苷每次120～150 mg/m2，每日1次，连续7 d；柔红霉素每次35～45 mg/m2，每日1次，连续3 d。

1.3 疗效评价 全部患者于治疗1个疗程后，依据《血液病诊断及疗效标准》[8]对患者疾病治疗效果实施评价。①完全缓解：经治疗后患者临床症状消失，外周血血小板计数≥100×109/L，中性粒细胞计数≥1.5×109/L，且白细胞分类中未检出白血病细胞，骨髓内原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+原始单核细胞）≤5%，巨核细胞与红细胞恢复正常；②部分缓解：经治疗，骨髓内原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型（幼稚淋巴细胞+幼稚单核细胞或原始淋巴细胞+原始单核细胞）超过5%但≤20%，或者血像、临床表现两项中存在1项未达到完全缓解标准；③未缓解：骨髓像、血像、临床表现3项均未达到部分缓解标准。

1.4 VEGF和sPD-L1水平检测方法 病例组于治疗前及治疗1个疗程后、健康对照组于健康体检时采集空腹外周肘静脉血3 ml，以低温离心机离心15 min（转速1 000 r/min），取血清，-80 ℃储存待检测。采用酶联免疫吸附法测定血清VEGF和sPD-L1水平，试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.5 观察指标 ①比较病例组和健康对照组血清VEGF及sPD-L1水平。②比较病例组不同FAB分型（M1、M2、M3、M4、M5）患者血清VEGF及sPD-L1水平。③比较病例组不同疗效（完全缓解、部分缓解、未缓解）患者血清VEGF及sPD-L1水平。④在病例组治疗1个疗程后随访6个月观察患者临床结局，将其分为死亡及存活患者，比较其血清VEGF及sPD-L1水平。

1.6 统计学处理 数据均采用SPSS24.0统计学软件实施统计分析，计量资料符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用t检验；多组间比较行单因素方差分析，组间两两多重比较行LSD-t检验。计数资料以例数及构成比表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 病例组与健康对照组的年龄、体质量、性别等一般资料比较，差异无显著性（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组血清VEGF和sPD-L1水平 病例组血清VEGF和sPD-L1水平均高于健康对照组（P＜0.001），见表1。

表1 两组一般临床资料及血清VEGF和sPD-L1水平的比较

2.3 不同FAB分型AML患者血清VEGF和sPDL1水平 病例组不同FAB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 病例组不同FAB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

表2 病例组不同FAB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

FAB分型sPD-L1（ng/ml）M1 05 332.70±52.83 2.49±0.68 M2 23 336.72±49.78 2.51±0.64 M3 28 346.89±54.95 2.60±0.52 M4 22 324.63±60.47 2.52±0.61 M5 18 327.86±62.60 2.47±0.70 F2值 0.574 0.147 P2值 0.682 0.964例数（例）VEGF（pg/ml）

2.4 病例组不同疗效患者血清VEGF、sPD-L1水平 病例组不同疗效患者之间血清VEGF、sPD-L1水平差异有显著性，完全缓解患者均低于部分缓解及未缓解患者，部分缓解患者低于未缓解患者（P均＜0.001），见表3。

表3 病例组不同疗效患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

表3 病例组不同疗效患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

注：与完全缓解者比较:*P=0.000；与部分缓解者比较：#P=0.000

sPD-L1（ng/ml）完全缓解 19 132.98±25.24** 0.69±0.28**部分缓解 38 219.66±41.22** 1.05±0.31**未缓解 39 315.47±60.18*# 1.87±0.35*#F2值 99.880 106.815 P2值 0.000 0.000疗效例数（例）VEGF（pg/ml）

2.5 病例组不同临床结局患者血清VEGF、sPD-L1水平比较 治疗1个疗程后进行6个月随访，无失访病例，6个月后病例组存活78例，死亡18例。病例组存活患者血清VEGF、sPD-L1水平低于死亡患者，见表4。18例死亡患者中，8例患者死于AML未缓解，4例部分缓解患者死于疾病复发，6例患者死于化疗并发症。

表4 病例组不同临床结局患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

表4 病例组不同临床结局患者血清VEGF、sPD-L1水平比较()

临床结局例数（例）VEGF（pg/ml）sPD-L1（ng/ml）存活 78 161.09±29.46 0.78±0.30死亡 18 349.43±67.21 2.06±0.37 t2值 18.427 15.598 P2值 0.000 0.000

3 讨 论

AML为常见的恶性血液系统疾病，发病机制较为复杂，可能与吸烟、酗酒、电离辐射、地域环境、病毒感染等因素有关，病情凶险且进展快，治疗难度大，远期生存率低[9-11]。AML诊断主要依靠血像、骨髓像、细胞遗传学等检查。近年来人们试图寻找更有效的实验室指标用于评价AML的疗效和预后。

有研究指出，肿瘤细胞内和肿瘤微环境中有着多种免疫抑制因子及免疫抑制信号通路，其相互作用会使机体肿瘤负荷加重，加速疾病进展[12]。PD-L1为CD28超家族中一员，为负性刺激信号之一，广泛表达于胰腺癌、肝癌、肺癌等多种肿瘤细胞及单核细胞表面，能降低B、T细胞活性，抑制其增殖，且能减少γ-干扰素、白细胞介素-10、白细胞介素-2等细胞因子分泌。因此在机体病毒感染、肿瘤免疫调节等过程中PD-L1都有重要作用。同时，有文献报道，肿瘤表面PD-L1在与PD-1相结合后，可激活负性调节刺激效应，促使T细胞凋亡和功能异常，虽能抑制过度免疫对机体造成的损害，保持免疫稳态，但同时会降低T细胞抗肿瘤功能，致使机体肿瘤细胞出现免疫逃逸和增殖失控，加速肿瘤的发生和发展[13]。sPD-L1为PD-L1的可溶性形式，在免疫活性调节过程中具有重要作用。李萌等[14]研究显示，初发AML患者血清sPD-L1水平显著高于健康体检者，且治疗后AML完全缓解患者血清sPD-L1水平低于未完全缓解患者（P＜0.05）。本研究结果中，病例组血清sPD-L1水平高于健康对照组，完全缓解患者血清sPD-L1水平低于部分缓解及未缓解患者，部分缓解患者低于未缓解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。说明AML患者血清sPD-L1水平呈高表达，且其水平与疾病治疗效果、临床结局密切相关，可将其作为AML疗效及预后评价的重要指标。

此外，多项研究显示，血管再生能为肿瘤生长提供所需营养，在各种实体肿瘤增殖、转移中具有重要作用[15-16]。血管再生主要受各种细胞因子与抗血管生成因子、促血管生成因子之间动态平衡控制。VEGF为肿瘤血管形成的重要正性调节因子之一，能以旁分泌形式促使血管内皮细胞大量增殖，生成新血管网，为肿瘤细胞增殖提供所需营养，加速肿瘤发生、发展；且能以自分泌方式促进肿瘤细胞有丝分裂，加速肿瘤细胞增殖[17-18]。有学者指出，VEGF表达水平和骨髓内幼稚细胞表达存在密切相关性，表明VEGF能通过加速血管形成，促使白血病细胞大量增殖并阻止其凋亡[19-20]。张纯等[21]研究报道，初发AML患者血清VEGF水平显著高于健康体检者，且治疗后AML完全缓解患者血清VEGF水平低于未完全缓解患者（P＜0.05）。本研究结果中，病例组血清VEGF水平高于健康对照组，完全缓解患者血清VEGF水平低于部分缓解及未缓解患者，部分缓解患者低于未缓解患者，存活患者低于死亡患者（P＜0.05）。表明AML患者血清VEGF水平呈高表达，且其水平与疾病治疗效果、临床结局有着密切关系，可将其作为AML疗效和预后评估的有效指标。此外，本研究结果显示，病例组不同FAB分型患者血清VEGF、sPD-L1水平相比，差异无显著性（P＞0.05）。说明血清VEGF、sPD-L1水平与AML患者FAB分型不存在相关性。

综上所述，AML患者血清VEGF、sPD-L1水平呈现高表达，且其表达水平与疾病治疗效果、临床结局呈负相关趋势，可将其作为AML疗效、预后评估的重要指标。