高素文 李炳辉 胡映月 孙 奕 李恭驰 郑 洁 杜 烨 邹利军

（1.邯郸市中心医院内分泌科，河北 邯郸 056008；2.华中科技大学同济医学院附属梨园医院创面修复科，湖北 武汉 430077；3.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北 武汉 430032；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科，湖北 武汉 430022）

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病常见并发症，是非创伤性截肢的主要原因，常常导致高昂的医疗费用。既往数据显示，DFU与糖尿病患者的胼胝、鸡眼、嵌甲、足癣、皮肤破裂等足病因素密切相关[1]，而其中只有少数患者寻求专家的帮助。足部管理及足病的早期治疗和预防对于降低糖尿病足溃疡的发生有积极作用。足病师专注于糖尿病足部管理和足病治疗，欧美国家足病师对足病的管理大大降低了DFU的发病率，而我国缺乏这方面的研究数据。本研究中观察了300例糖尿病患者经过足病师1年的足病干预后足溃疡的发生情况，报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准 ①纳入标准：按照国际疾病分类编码（ICD10），第一诊断为2型糖尿病（E14.606）；患者具有独立思考能力和正常交流能力；患者明确研究的目的和意义并自愿配合。②排除标准：继发于糖尿病以外疾病的溃疡；溃疡处有恶性病变，或既往有肿瘤病史；患者有意识或认知障碍；不愿意配合者。

1.2 方 法

1.2.1 调查表制定 DFU的发生发展受多种危险因素影响，如人口学特征、社会经济学特征（包括姓名、性别、年龄、职业、文化、收入、婚姻状况、糖尿病家族史等）和基本健康状况（包括2型糖尿病病程、糖尿病足感染、周围神经病变、外周血管疾病、吸烟、血糖、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、足底压力测定数值、既往足部溃疡史或截肢史、鞋袜、足部护理习惯、肾衰竭和水肿等）。根据这些危险因素自制调查表进行预调查，然后修改完善表格，形成正式调查表。

1.2.2 问卷调查 对河北省邯郸市中心医院2016年1月—2018年1月就诊的符合病例入选与排除标准的2型糖尿病门诊或住院患者共300例采用方便抽样的方法确定为研究对象，面对面提问回答方式对其进行匿名问卷调查。调查时签订知情同意书。

1.2.3 足病筛查及干预 对调查对象入选时进行包括饮食、血糖监测、鞋袜选择、趾甲修剪、洗（泡）脚、运动等糖尿病足病健康教育，检查其血糖、下肢动脉供血及周围神经病变情况，了解其双足鸡眼、胼胝、嵌甲、水泡、甲癣等发生情况；发现血糖异常、下肢动脉供血异常及周围神经病变情况时请专科医生给予对应治疗；对已有足病患者进行生活方式指导、胼胝病变切除、甲癣磨削、嵌甲微力矫正等；观察足病健康教育和足病干预前及干预后1年足溃疡风险等级和发生情况。

1.2.4 糖尿病足溃疡风险分级 根据糖尿病足危险因素筛查出糖尿病足风险患者并进行风险度分级。DFU风险等级分4级：0级为正常，即没有周围神经病变、周围血管病变和足畸形；1级为周围性神经病变，保护性感觉缺失；2级为畸形、外周血管病变；3级为既往溃疡和截肢术史。同时，风险等级为0级和1级者每年随访1次，2级者每季度随访1次，3级者每月随访1次[2]。

1.3 统计学处理 采用Epidata 3.1软件进行数据录入和校对，所有数据都记录在数据库中，为了避免录入错误，所有数据均录入两次并进行对比，且由两名独立研究人员证实。采用SPSS 24.0软件进行数据处理。其中足病师干预前后足溃疡的发生率采用配对χ2检验: McNemar检验，干预前后不同足溃疡风险分级足溃疡发生情况采用Pearson χ2检验和 Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的基本特征 300例糖尿病患者的性别、年龄及糖尿病病程情况见表1。

表1 患者的一般资料

2.2 足病师干预前后糖尿病足溃疡发生率的变化 足病师干预前300例患者中有62例发生糖尿病足溃疡，发生率20.7%；足病师干预后20例发生糖尿病足溃疡，发生率为6.7%，差异有显著性（P＜0.05）。可见，足病师对糖尿病患者足病的干预能降低糖尿病足溃疡发生率。见表2。

表2 足病师干预前后糖尿病足溃疡发生率的变化[例（%）]

2.3 不同风险分级的糖尿病患者足溃疡发生率情况 在足病师干预前后对调查的所有患者进行DFU风险等级评估，前3个等级与第4个等级患者的糖尿病足溃疡发生率见表3。

表3 足病师干预前后不同糖尿病风险等级患者足溃疡发生率的变化[例（%）]

3 讨 论

糖尿病足溃疡的发生由多种危险因素相互作用导致，这些危险因素包括周围神经病变导致下肢感觉减退或消失，异物、穿鞋过紧、足畸形致使压力改变，下肢血液循环不良致使局部缺血等。所有这些危险因素随着时间的推移及护理不当均可能导致糖尿病足病。从广义上讲，足病包括皮肤、皮下组织、肌肉、血管、骨骼各组织的异常和生理障碍，可归纳为足部末梢循环障碍、炎症、水肿、肿瘤及遗传性足病。临床上治疗的足病大多为糖尿病足、足癣、跖疣、寻常疣、甲沟炎、甲下血肿、甲下脓肿、厚甲症、嵌甲、卷甲、甲癣、胼胝、鸡眼、皲裂、足湿疹等。由于糖尿病病因复杂，几乎所有足病均可能伴随发生。糖尿病患者一旦出现足病没有得到控制，15%～25%会出现溃疡，5年溃疡复发率达70%，约1%需要截肢（趾），其危害相当严重。研究表明，如果早期预防、及时处理糖尿病足病，50%以上的足溃疡是可以避免的[3-4]。因此早期足病师干预对预防糖尿病足溃疡发生有着极其重要的临床意义。

足病师的概念最早来源于欧美发达国家，是介于医生和护士之间的一个独立职业。足病师需要在严格遵守消毒的相关要求基础上，遵医嘱独立地实施足部护理操作；识别疾病的病理性改变和病症在足部的反应，在足部疾患的预防、治疗和康复之中发挥着重要作用[5-6]。英国、美国在20世纪初就成立了足病学院，如1916年俄亥俄足病医学院成立，学制4年，毕业授予博士学位；加拿大和澳大利亚也相继成立了足病专科医学院；德国于1983年开始建立糖尿病足诊室，2002年设立了法律意义的足病护理师职业。在德国，足病护理师需要进行2 000 h的理论学习，1 000 h的专业学习（约2.5年时间）[5,7]。在我国，1989年香港成立了足病诊疗师协会，1990年批准足病诊疗师注册。在香港，足病诊疗师先要接受3～4年国外大学教育及临床培训，再通过专业考试并在卫生局注册才能开始执业。我国内地还没有足病师这个职业，也缺少相应的足病诊室，足病师培训工作才刚刚起步。战略支援部队特色医学中心（原解放军第三〇六医院）全军糖尿病诊治中心主任许樟荣教授曾做过相关探索，华中科技大学同济医学院附属梨园医院进行了多期足病师培训工作，但足病师远不如修脚师或足疗师深入人心。

糖尿病足最显著的三大病理变化是溃疡、感染和夏科骨关节病变，适当的预防性足部护理是糖尿病管理的关键。但是许多糖尿病患者在溃疡发生之前并未接受预防性的足部护理。即使发生溃疡，去除溃疡部位压力和管理伤口，例如足部的常规检查、足部护理教育和密切随访，将使大多数糖尿病足溃疡愈合[8]。由于糖尿病足溃疡病情复杂，多学科团队协作诊治可以显著降低溃疡、感染和截肢发生率[9]。足病师、内分泌科医生、初级保健医生、血管外科医生和传染病专家的共同参与是非常有益的[10]。

糖尿病足溃疡如果能早发现、早治疗，可以缩短溃疡愈合时间，减轻患者的医疗费用负担，并能有效避免截肢[11]。本研究中，300例糖尿病患者经足病师干预后1年，糖尿病足溃疡发生率明显低于足病师干预前，表明由足病师对糖尿病患者的生活方式、足部护理、足溃疡风险分级管理等的干预，可以有效降低糖尿病足溃疡的发生率。可见，糖尿病足的预防和护理很重要，而足病师在这一过程中起着关键作用，特别是对鸡眼、胼胝、足癣等的专业处理，在减少足溃疡发生的同时也减轻了患者及社会的负担。

本研究中，足溃疡风险分级为3级的患者足溃疡的发生率在足病师干预1年后明显下降，而风险分级为0～2级的患者足溃疡发生率并没有明显变化，表明足病师的干预对于风险级别较高的患者具有更好的效果，可以明显降低高糖尿病足溃疡风险患者溃疡的发生率。足病师在糖尿病足的防治过程中起到至关重要的作用，通过对糖尿病高危足的筛查、高危因素的干预和对患者的健康教育等，使糖尿病足溃疡发生的风险大大降低。比如，足病师可以在发现病人足部问题后及时报告医生，遵照医嘱对有神经病变的患者给予降血糖和营养神经等治疗改善神经功能；对有血管病变的患者进行下肢血管病变筛查，督促其积极接受临床治疗，可以使患者尤其是下肢血管介入治疗后的下肢周围血管病变减少；对既往有溃疡或截肢病史的患者教育其进行定期的足部护理，对鸡眼、胼胝等进行专业处理，减轻足底的压力，可以降低足溃疡再次发生的可能。

目前我国专业的足病师明显不足，且糖尿病患者对于足病师提供的对生活方式、血糖、足部护理等干预措施及根据糖尿病足风险分级等进行不同频次管理干预的认识明显不高。今后，对于专业足病师队伍的建设及规范糖尿病足患者的干预管理是我们努力的方向。本研究属于单中心的前瞻性研究，采用自身前后对照研究，可能存在不足，今后我们将开展多中心的对照研究。

总之，通过专业的足病师的干预可以有效降低糖尿病足溃疡的发生率。