周 平,王晓霜,肖杨洋,郝 娜,刘大纯△

(重庆市中医院：1.护理部；2.妇产科；3.骨科， 重庆 400011)

会阴裂伤是经阴道分娩产妇的常见并发症，严重者会对产妇生理和心理健康造成巨大的影响[1-3]。目前中国控制剖宫产率，且近年来提倡无保护会阴接生[4]，会阴裂伤发生率有所增加[1,5-7]。在产科服务质量的评估项目中，产后会阴裂伤和会阴伤口的愈合情况是一项重要的评价指标。深Ⅱ度以上的会阴裂伤，伤口累及范围广，愈合难度大，一直是助产士关注的重点[7-8]。会阴裂伤伤口采用何种方式缝合，对伤口愈合及盆底功能恢复有重要影响[9-10]。采取合适的缝合方式，能有效减少并发症，提高甲级愈合率，具有重要的临床价值。因此，本院助产团队对深Ⅱ度和Ⅲ度会阴裂伤缝合方式对产后会阴裂伤愈合情况的影响进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1样本量确定 以伤口缝合后会阴伤口愈合不良发生率作为衡量指标计算样本量，使用计数资料样本计算公式。在采用减张缝合之前，本院深Ⅱ度及Ⅲ度会阴伤口愈合不良发生率约为14%，经过减张缝合后深Ⅱ度及Ⅲ度会阴伤口愈合不良发生率约为4%，降低幅度为10%。取a=0.05，b=0.1(单侧)，查表得Za=1.645，Z=1.282，将数据带入公式，经计算，每组样本量为38例，考虑20%的失访率，每组约需要46例对象，适当扩大样本量，每组样本量为50，总样本量为100例。

1.2一般资料 选取2013年1月1日到2018年5月30日本院妇产科收治的经阴道分娩的深Ⅱ度及Ⅲ度的会阴裂伤产妇100例。排除标准：(1)产前有全身或会阴部感染；(2)并发产后大出血；(3)糖尿病；(4)癌症；(5)使用激素治疗；(6)合并其他器官功能不全者。第三方研究者根据随机数字表选取连续的数据将对象分为两组，将奇数组分为减张缝合组，偶数组分为普通缝合组。满足纳入标准的研究对象知情同意后纳入相应的分组。本研究由本院伦理委员会审核通过。减张缝合组和传统缝合组两组共纳入产妇100例，每组各50例。两组产妇的产次、年龄、身高、体质量、裂伤程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有一致性(表1)。

表1 产妇的基本情况

1.3方法

1.3.1人员资质 因纳入病例的患者均为深Ⅱ度及Ⅲ度的会阴裂伤产妇，按医院手术分级管理的要求，缝合医师均具有高年资主治医师以上资质，并对其会阴伤口减张缝合方法进行标准化的培训和考核。

1.3.2缝合方式 减张缝合组产妇伤口采用减张缝合法[11]：(1)使用2-0可吸收强生缝合线自阴道黏膜裂口顶端上方约0.5～1 cm处开始缝合，连续缝合阴道黏膜下组织，缝至处女膜缘上1～2 cm处打结；(2)从伤口肌层最底端开始，间断缝合伤口肌层、皮下组织，缝合至断裂层的1/2～2/3长度(针距约为1 cm)，以减轻伤口张力；(3)间断缝合尚未缝合的阴道黏膜及黏膜下组织，至处女膜外环处、避开处女膜打结；(4)以同样缝线间断缝合尚未缝合的会阴伤口处肌肉、皮下组织，达到止血和关闭无效腔的目的；(5)以4-0可吸收线连续皮内缝合。

传统缝合组产妇伤口采用传统缝合法[12]：(1)使用2-0可吸收强生可吸收自阴道黏膜裂口顶端上方约0.5～1 cm处开始缝合，连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织，直到处女膜环处打结；(2)间断缝合舟状窝及会阴裂开处肌肉、皮下组织，达到止血和关闭无效腔的目的；(3)以4-0可吸收强生缝合线连续皮内缝合。

本研究两组病例纳入对象的会阴裂伤深度较深，缝合时要避免缝线穿透直肠，可将左手食指触及伤口基底感觉缝合深度，将缝针紧贴该手指通过，既不穿透直肠壁、又恰好不留死腔。缝合过程中注意解剖层次，逐步缝合，恢复生理层次。缝合完毕后仔细检查缝合区域，确保止血切除，并在此对合皮缘。

1.4观察指标及方法

1.4.1观察指标 观察两组产妇会阴伤口缝合后甲级愈合率、发生红肿、硬结、感染情况，对产后42 d盆底表面肌电图评分行比较。

1.4.2伤口愈合标准 甲级:愈合良好，没有不良反应;乙级:局部有红肿硬结等炎性反应，但未化脓;丙级:会阴切口化脓，需切口引流处理。

1.4.3观察时间及方法 伤口缝合后3 d内，每天进行阴道检查及肛门检查，观察并记录红肿、硬结、感染等情况，计算发生率。伤口缝合后7 d统计伤口愈合情况。产后42 d行盆底表面肌电 (sEMG:surface electromyography)评价盆底功能[13]。应用低频神经肌肉刺激治疗仪和盆底肌肉治疗头(肌电型)测定。评定肌肉收缩强度、肌肉收缩持续时间及疲劳度、快速收缩次数等。产妇排空膀胱，取截石位，将探头置于阴道内，嘱产妇重复进行提肛及收缩阴道的动作，记录盆底功能收缩时的肌电图值，电脑自动评分。收集两组产妇盆底sEMG评分。

2 结 果

2.1产妇会阴伤口术后甲级愈合情况 两组均有会阴伤口愈合不良，减张缝合组产妇会阴伤口的甲级愈合率为96%，普通缝合组的甲级愈合率为86%，减张缝合组的甲级愈合率高于传统缝合组，两组比较差异具有统计学意义(P=0.043)。

2.23 d内伤口红肿、硬结、感染的发生情况 术后3 d内传统缝合组伤口红肿发生例数为14例(28%)、减张缝合组伤口红肿的发生例数为6例(12%)，传统缝合组伤口硬结发生例数为17例(34%)、减张缝合组伤口硬结的发生例数分别4例(8%)，减张缝合组红肿、硬结发生率均低于传统缝合组(P<0.05)。术后3 d内传统缝合组感染发生例数为8例(16%)，减张缝合组感染的发生例数为3例(6%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3产妇盆底sEMG评分 减张缝合组盆底sEMG评分为(53.52±8.82)分，传统缝合组盆底sEMG评分为(49.42±8.35)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

会阴裂伤对患者产后盆底肌功能恢复、性生活、再次生产均有一定影响[14]。有研究显示，深Ⅱ度以上的会阴裂伤与产后盆底二类肌功能障碍相关[15]。因此，对于产妇护理，首先应考虑通过产前健康教育、改变生产体位、妊娠晚期会阴按摩等多种方式进行预防，避免会阴裂伤发生、降低伤害程度[16]。

产程中会阴裂伤的患者，会阴裂伤位置特殊，愈合难度大，深Ⅱ度以上的会阴裂伤，累及范围广、程度深，愈合难度更大[7-8]。本研究中不管采用哪种缝合方式，均有并发症和乙级、丙级愈合发生。掌握缝合技巧、把握缝合难点和重点在整个缝合过程中尤其重要，处女膜是伤口对合的重要解剖标志，处女膜环处缝合的好坏关系到整个会阴的外观修复情况及盆底功能的康复，有效的减张缝合是处女膜缝合成功的有利条件。减张缝合在缝合处女膜之前先从伤口肌层最底端缝合至断裂肌层的1/2～2/3长度，有效缝合和减少了部分创面面积和深度，减小了创面张力，有利于恢复处女膜解剖结构，有效促进伤口愈合，因此甲级愈合发生率高于传统缝合组(P<0.05)；有张力的创面更易于形成瘢痕，减少切口张力可以减少瘢痕的发生[17]，而减张缝合有效减轻了伤口张力，减张缝合组硬结的发生率均低于传统缝合组(P<0.05)。

合适的缝合方式可有效减少红肿、硬结发生。用传统缝合方法进行缝合，由于创口肌层、皮下组织尚未关闭、张力大，此时需用力打结，甚至采用外科加强结，打结的线结易有组织反应，易形成红肿，也容易形成硬结向皮肤外突出；在缝合处女膜之前由于创口肌层、皮下组织尚未关闭，组织尚未固定，底层不牢，处女膜环及基底部组织易下陷，形成牵拉的疤痕、形成硬结。而采用减张缝合法，创口肌层、皮下组织已相对固定，不需要加压打结，避免组织打结的线结与组织反应，也可避免处女膜及基底部组织下陷，因此减张缝合组处女膜环解剖结构对合良好、组织反应小，红肿、硬结的发生率均低于传统缝合组(P<0.05)。

最后，会阴裂口缝合难度大，除组织完整对合外，此处缝合还要考虑伤口两边是否缝入等量组织、错开缝线进针部位等，任何微小的细节都关系到伤口最终愈合。减张缝合组采用的缝合方法有效降低了创口张力和缝合难度，为缝合提供了更有利的环境，便于操作，助产士更易于掌握缝线深浅、松紧，伤口两边组织量等，更能保证创口血运，利于缝线吸收，促进伤口愈合。女性盆底肌肉群、筋膜、韧带及神经构成复杂的盆底支持系统，最大限度地还原会阴组织结构能促进盆底功能康复，在42 d的盆底功能评价中减张缝合组产妇盆底sEMG得分更高(P<0.05)，也提示减张缝合组的缝合方式更有优势。

有研究表明，张力创面表达更多的炎性因子从而促进瘢痕增生[18],因此理论上减张缝合能降低炎性反应，降低感染发生率。然而本研究结果显示，减张缝合组发生感染的例数比传统缝合组少，但是差异并不具有统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究样本量小有关。下一步拟扩大样本量，观察比较两组伤口感染的发生情况。

综上所述，减张缝合方法在缝合处女膜这一关键解剖位置前，部分缝合伤口肌层、皮下组织，有效降低了伤口张力，为恢复会阴解剖结构和缝合提供了良好的操作环境，组织对合完整，不留死腔，降低并发症发生率、促进创口愈合和产后盆底功能康复，该操作方法简单、易操作，效果明显，因此值得临床推广。