陶春梅，王玉玲，郑玉华，肇丽杰，万丽琴

(1.南方医科大学附属佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000；2.惠州市第三人民医院，广东 惠州 516000)

多发性子宫肌瘤或大肌瘤所致大子宫是妇科施行大子宫切除术的主要疾病[1]。巨大子宫肌瘤患者采用药物治疗常不能有效控制肿瘤生长，且不能从根本上解除病变，因此推荐采用手术疗法[2]。开腹手术创伤较大，操作复杂，耗费时间长[3]。腹腔镜下全子宫切除术已成为子宫疾病常见的治疗方法[4]。近年来，随着腹腔镜技术的成熟和手术适应症的拓展，大于12孕周的子宫也能在腹腔镜下切除。国内外也有腹腔镜大子宫切除术文献报告[5]，腹腔镜大子宫切除术中，因为子宫体积增大，占据盆腔绝大多数空间，使手术暴露困难，对处理子宫血管造成一定的难度，如果在处理血管前能够有效缩减宫体，暴露手术视野，可减少手术出血量及手术并发症的发生。本文采用两种不同的方法缩减宫体，对76例12～20孕周、术后称重子宫重量≥280g的大子宫行腹腔镜下全切术，比较两组的治疗效果，分析如下。

1资料与方法

1.1一般临床资料

选择2013年1月至2016年6月佛山市妇幼保健院(56例)和惠州市第三人民医院(20例)共76例子宫肌瘤患者，年龄为40～50岁。纳入标准：①年龄为40～50岁；②无生育要求，无保留子宫愿望；③以子宫肌瘤为主要临床诊断，术前宫腔镜检查+诊刮排除子宫内膜病变；④子宫体积为12～20孕周；⑤直接经阴道手术困难，包括子宫活动度差、有下腹部手术史者、子宫内膜异位症等需要附件手术者、盆腔炎病史者。排除标准：①术后子宫称重<280g；②子宫>20孕周；③有严重内科并发症，不能耐受腹腔镜手术。

1.2手术方法

术中采用两种不同方法缩减宫体。①子宫峡部套扎后旋切器旋切宫体缩减子宫法为观察组(46例)，1-0可吸收线套扎子宫峡部2次，放入旋切器旋切缩减宫体，推开膀胱后，紧贴套扎线下方处理血管，松解套扎线。②宫体注射垂体后叶素12IU(0.9%盐水稀释)后剔除瘤体缩减子宫法为对照组(30例)，子宫肌瘤(单发或多发)患者，剔除影响手术视野肌瘤，快速处理子宫血管。

两组均采用气管内插管全麻。手术设备：腹腔镜、超声刀、国产杯状举宫器及必要的腹腔镜手术器械(包括单、双极电凝钳，碎宫器)。患者取膀胱截石位，臀部伸出手术床边缘2cm，双腿高度同腹部水平，留置导尿管，放置举宫杯。脐部穿刺针穿刺注入CO2建立气腹：第一trocar孔脐上，距离宫底6cm或以上，第二、三点10mm或5mm操作孔选择在下腹外上象限腋前线与脐水平线的交汇处；第四操作孔(直径5mm)位于耻骨上3～4cm旁开腹直线3～4cm。处理圆韧带及附件：双击距宫角3cm处凝切双侧圆韧带、输卵管狭部及卵巢固有韧带(离断卵巢固有韧带时尽可能远离子宫体)，附件切除者直接凝、切双侧骨盆漏斗韧带。

1.3大子宫评价标准

通常把子宫体积>12孕周定义为大子宫，但这一评价主观性较强。目前，多数文献认为子宫重量>280g可视为大子宫[6]。超过如孕20周的大子宫，检查时宫体平脐或略高于脐，手术暴露困难，多直接行经腹部手术。本研究将12～20孕周子宫作为入选大子宫的标准。

1.4观察指标

术中参数包括：手术时间(从皮肤切开到皮肤缝合结束)，术中出血量(带刻度吸引器瓶内收集的纯血液量)；术后参数包括：肛门排气时间，住院日，手术并发症，术后用电子秤称取切除子宫的重量。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者的一般情况

两组患者的年龄，身体质量指数(BMI)，足月顺产、剖宫产、既往盆腔手术、单或双侧附件切除术、盆腔粘连松解术发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1两组患者基本情况比较结果

2.2两组患者术中及术后情况

两组76例患者全部顺利完成手术，切除子宫重量为280～1 062g，两组切除子宫重量比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组的手术时间和出血量比较差异均有统计学意义；两组的排气时间、体温恢复时间、住院天数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者术后24h需要曲马多止痛发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组患者术中及术后情况的比较

2.3术后泌尿系损伤的发生和处理情况

观察组术中膀胱损伤1例，对照组术中缝合阴道残端缝线离右侧输尿管过近，使输尿管成角，术后肾积水1例。

对照组1例(0.33%)缝合阴道残端时，右侧角缝线离输尿管过近，使输尿管成角，术后24h出现腰痛，B超提示左侧输卵管扩张伴肾积水，腹腔镜下拆除缝线，术后5天痊愈出院。观察组1例(0.22%)膀胱损伤，因盆腔粘连严重，分离粘连下推膀胱损伤，术中尿袋充气，在镜下缝合膀胱，留置导尿管1周，痊愈出院。

2.4术后随访

对全部患者术后随访6个月(其中16人家在外地电话随访)，分别于术后1、3和6个月行妇科检查(电话随访者在当地医院行妇科检查)，6个月行阴道彩超检查。观察组有1例术后阴道残端愈合不良，术后1周阴道流血多于月经量，给予经阴道二次缝合阴道残端；对照组有1例阴道残端愈合不良，保守治疗。观察组有8例出现阴道残端息肉，对照组有6例出现阴道残端息肉，均在阴道镜下摘除。

3讨论

3.1腹腔镜下大子宫切除术的难点是缩减子宫和暴露手术视野

腹腔镜下子宫全切术是治疗子宫良性疾病的常用术式[7]，一般认为子宫体积≥12孕周被认为是“大子宫”[8-9]。以往认为超过12孕周的大子宫以开腹手术为宜，原因为子宫体积大，术野受限，使解剖离断血管和韧带及取出标本较困难。近年来，伴随着适应症的不断拓宽，一切大子宫也能在腹腔镜下顺利切除，并不增加术后并发症及术后病率[10]，而腹腔镜下大子宫切除术的关键是有效处理子宫血管，减少出血量，避免损伤膀胱和输尿管，难点主要在于视野暴露困难、可利用的手术操作空间狭小。超过12孕周的子宫体积比较宽大，子宫角和盆腔之间的空隙变小，子宫韧带增粗缩短，紧张度增加，再加上大子宫血液供应丰富，故常在处理子宫固有韧带和血管时出血难以控制，形成出血和视野不清的恶性循环，导致被动中转开腹术。在本资料76例行腹腔镜下大子宫切除术中，注重了手术操作细节，使患者臀部充分外探，适当外展，下肢同腹部在同一水平，用杯状举宫器举宫，既可有效、不受限制地摆动宫体，充分暴露视野，又便于经阴道和腹腔镜操作。将trocar穿刺口位置平行上移，置镜孔选择在脐与剑突连线的适当位置，使镜体远端距离宫底6cm以上，两侧操作孔平行上移无血管处，使物镜、手术操作孔与宫体操作部位之间维持最佳操作距离，增加了器械操作的有效空间。

3.2不同方法缩减子宫的技巧分析

在腹腔镜手术中，选择30°镜体更加有利于暴露子宫血管、子宫直肠窝和利于阴道避环切。置镜后，根据盆腔粘连情况及子宫的大小，制定具体操作方案，缩减宫体后可有效暴露手术视野，对体积大及质软的子宫，先宫体注射垂体后叶素6～12IU(高血压患者慎用)，再操作可有效减少出血量。术中静滴缩宫素可引起子宫收缩并相应减少子宫的血流灌注，是用于减少术中出血的一种既有效又经济的方法。先阻断子宫血流，再缩减子宫，可有效减少出血量。

优先阻断子宫血流有子宫峡部套扎法和经阴道处理血管。本资料对照组患者30例均为子宫肌瘤(多发或单发大肌瘤)，先尽量处理容易暴露侧的血管，注射垂体后叶素后，剥离瘤体，再快速处理对侧子宫血管(要求腹腔镜下缝合技术娴熟)。如果剥离瘤体后，瘤腔出血明显，则先缝合瘤腔，达到止血效果后，再处理对侧血管，可减少出血量，也有利于术野暴露。但因剥除瘤体，瘤腔出血致术中出血量增加。如果瘤体位于肌壁间，子宫角或子宫血管附近，一般瘤体血管丰富，剥除瘤体过程中出血多，影响术野暴露，不适合于该法。本资料观察组患者均采用子宫峡部套扎后旋切宫体法，子宫峡部套扎2根1-0可吸收线，一根线打结，另一根线不打结，在旋切子宫体过程中，持续推结收紧，旋切绝大部分子宫体后再打结，可有效防止旋切过程中套扎线松弛或断裂引起出血。子宫旋切器应用于大子宫腹腔镜标本的取出，避免了阴道内取出大子宫造成的阴道残端、膀胱损伤，利于患者恢复[11]。

3.3腹腔镜大子宫切除术并发症分析

腹腔镜下全子宫切除术阴道残端愈合不良高于经阴道全子宫切除术，其原因是单极断开穹窿时，功率过高，阴道残端过度电凝影响了阴道残端的血供。本资料中两组各有1例阴道残端愈合不良。谢洪哲(2010年)研究显示腹腔镜全子宫切除术中，膀胱输尿管损伤的发生率为0.1%～0.3%。本资料中，膀胱损伤1例(0.22%)，与报道一致，输尿管损伤1例(0.33%)，高于资料报道，与入组子宫大，手术难度增加有关。但在具有先进腹腔镜设备和娴熟腹腔镜技术医生的医院，对巨大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术是安全可行的[12]。本资料显示，对于12～20孕周的子宫，行腹腔镜下全子宫切除术，子宫峡部套扎后旋切器旋切宫体缩减子宫法，术中出血少，手术时间短，增加了手术安全性和可靠性，具有临床实用价值。