桑海燕,邱 俊，魏仲航*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.空军航空大学门诊部)

心脏监护室(CCU)是收治危重心脏病患者的特殊病房。近年来，中心静脉导管(CVC)已广泛应用于CCU，通过CVC对患者进行药物注射、血液透析、静脉营养支持等方面的治疗[1,2]。由于CCU中的患者机体免疫力较低，部分患者心功能不全，各脏器会发生并发症，住院时间一般较长，导管相关血流感染(CRBSI)发生率不断上升[3]，增加患者的死亡风险。本研究选取2016年4月至2018年8月本院CCU并接受CVC的684例患者为研究对象，探讨心脏监护室中心静脉导管相关血流感染的相关因素及预防方案，为预防和治疗CRBSI提供一定的临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年4月至2018年8月本院进入CCU并接受CVC的684例患者。纳入标准：CCU治疗≥2 d且未发生CRBSI；进入CCU治疗前或置管前无感染；病历资料完整。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

由研究人员记录符合本次研究纳入标准的患者的性别、年龄、置管日期、CVC的类型、CVC的腔数、置管的部位、置管的操作者、置管的地点和导管留置的时间等可能影响CRBSI发生的相关因素。研究人员每天到CCU观察患者的临床表现和置管情况，监查置管后的护理。当患者出现可疑CRBSI时，通知负责该患者的医生及时留取标本进行血培养,确认存在CRBSI时应立即拔管。

1.3 CRBSI诊断标准

符合下列任意一种情况即可诊断为CRBSI:①置管部位出现脓液或蜂窝组织炎;②置管部位皮下路径出现疼痛性、弥漫性红斑;③发热(>38℃)或者出现寒颤等感染表现，局部有压痛，无明确感染源;④置管部位血培养细菌或真菌阳性；从导管尖端和置管部位血培养出同种细菌。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，若P<0.05则差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况及 CRBSI发生情况

符合本次研究纳入标准的684例患者中，男性405例，平均年龄(62.3±17.9)岁；女性279例，平均年龄(64.5±16.8)岁；共有71例患者发生CRBSI，CRBSI的发病率为9.06%。单因素分析结果显示，患者的年龄(χ2=7.255,P=0.027<0.05)、置管操作者(χ2=8.800,P<0.01)、置管地点(χ2=10.766,P<0.01)、导管留置时间(χ2=19.510,P<0.01)、三腔导管发生感染率最高为21.74%，三腔管发生感染明显高于双腔管和单腔腔管,而双腔管和单管比较无差异。CVC腔数(χ2=11.235，P<0.01)，为CRBSI发生的危险因素。见表1。

2.2 CRBSI危险因素Logistic回归分析结果

经Logistic回归分析：患者年龄>60岁(OR=5.179；95%CI，4.233-6.258)、CVC留置时间>6天(OR=9.656；95%CI，7.928-12.563)、置管者操作不熟练(OR=4.112；95%CI，3.334-5.128)、置管地点在病房及其他(OR=5.249；95%CI，4.283-6.456)、CVC腔数(OR=5.098；95%CI，4.213-6.154)会增加CCU患者CRBSI的发生率。见表2。

表1 CRBSI相关因素及感染率分析

表2 CRBSI危险因素Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 患者的年龄

患者的年龄与CRBSI的发生密切相关。本次研究发现高龄患者的CRBSI感染率明显高于低龄患者，高龄患者是CRBSI发生的危险因素。这是因为高龄患者由于机体免疫功能衰退、抵抗力差、长期使用抗生素所致，且大部分高龄患者伴有严重的基础疾病[4]，住院时间延长，CRBSI感染率也随之上升。告知患者CVC置管期间的注意事项，提高患者对CVC的认知水平和置管期间护理的依从性，是预防CRBSI的重要前提。为患者制定合理的营养和锻炼计划，可以改善患者的身体素质，提高患者的抵抗力，必要时对患者进行心理咨询，缓解心理压力也有助于预防CRBSI。

3.2 CVC留置时间较长

相关研究发现[5,6]，CRBSI感染率与CVC留置时间呈正相关，随着置管时间的延长，CRBSI感染率越高。本次研究结果显示，CVC留置时间时间>6天是CRBSI发生的危险因素，与上述研究结果一致。这是因为在CVC置管后1-2 d会出现纤维蛋白[7]，随着CVC留置时间的延长，纤维蛋白不断沉积，最终形成纤维蛋白鞘，并包裹保护细菌等微生物不被人体宿主细胞和抗菌药物破坏[8]，并提供了良好的繁殖场所，更容易发生细菌定植。同时，每天对导管的维护操作也增加了细菌进入人体的机会，使CRBSI的发生率上升。研究显示[9,10]，在治疗和护理操作中，病原菌从CVC进入体内，迁移到生长繁殖约需要1周时间，因此，置管1周内应合理使用抗菌药物。若不再需要置管治疗时，尽快将CVC拔出，缩短CVC的留置时间，尽量减少不必要的置入，这样才能有效预防CRBSI发生。

3.3 CVC腔数

患者的置入CVC腔数与CRBSI的发生密切相关，CVC腔数是中心静脉导管相关性感染的危险因素。某些针管表面不规则易引起凝固酶阴性葡萄球菌、乙酸钙不动杆菌、铜绿假单胞菌等某些微生物粘附，应用多腔导管有可能会增加感染CRBSI的发生风险，多腔导管可增加每一腔的感染机率。相关研究显示，多腔导管感染率高于单腔导管。Dobbins B M等[10]报道25例曾留置三腔导管(TLC)的CRBSI病例，导管的培养结果显示，仅1个管腔检出细菌者l 0例(40%)，3个管腔均检出细菌者5例(20%)，本研究中三腔导管发生感染率最高为21.74%，三腔管发生感染明显高于双腔管和单腔腔管,而双腔管和单管比较无差异。CVC腔数(χ2=11.235，P<0.01)，为CRBSI发生的危险因素。

3.4 置管者操作

置管者规范化操作的熟练程度与专业性、对CRBSI相关知识的了解均可影响CCU中CRBSI的发病率。研究发现[11]，大部分护士未接受过CRBSI相关知识的培训教育、医院没有设立CRBSI防控制度，对CRBSI的防控并不了解，缺乏感染控制意识，置管过程中护士经验不足，无菌操作不当，导致CRBSI的发生率上升。本次研究结果显示，置管者操作不熟练也是导致CRBSI发生的危险因素之一。因为CVC留置是一种创伤性侵入技术，置管者操作不熟练，置管时间延长，对局部组织、血管及黏膜造成更严重的创伤，发生局部感染的概率越高[12,13]。因此，应加强医护人员CRBSI相关知识的教育并进行培训考试，同时由经验丰富、操作熟练的人员进行置管，减少局部组织的损伤，若3次置管失败应更换置管部位进行。

3.5 置管地点

置管地点与CRBSI的发生存在关联。本研究结果显示，置管地点是CRBSI的危险因素，在手术室内进行CVC置管的患者CRBSI发生率明显低于在病房及其他地方置管的患者。这是由于手术室环境较清洁、置管操作时执行最大无菌屏障的保护有关，能有效减少置管过程中的细菌污染。同时在手术室中，麻醉师置管熟练也会降低CRBSI的发生率[14]。因此，在病房及其他地方进行CVC置管时，尽可能选择环境清洁、人员流动较少的地方。进行置管时时还需执行最大无菌屏障，要有严格的消毒和隔离制度。置管者洗手后，应戴口罩和保护帽，穿无菌隔离衣，戴无菌手套，对患者置管部位皮肤清洁消毒。

综上所述，高龄患者、CVC留置时间较长、置管者及置管地点是导致CCU中发生CRBSI的危险因素。需要定期对置管者进行CRBSI相关知识的培训考核，使置管者熟练掌握置管操作技术、置管过程中严格遵循无菌操作，并了解CVC置管后的日常维护，才能有效降低CRBSI的发生率。