杨 之

(安徽医科大学附属安庆医院 心内科，安徽 安庆246000)

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)作为心血管系统的一类常见病、危重病，极大的危害着人类的身心健康，然而由于ACS的非同质性，患者存在不同的临床症状、心电图改变及心肌坏死标志物特征，导致发生心血管不良预后的风险差异较大[1]，故如何对ACS 患者的危险程度及预后进行早期评估显得尤为重要。目前临床上常使用的是全球急性冠状动脉事件注册(the global registry of acute coronary events，GRACE)危险评分系统[2]，其通过对真实的临床病例中总结的危险因素进行评分，对ACS患者进行危险分层及预后评估，具有重要的预警价值。

女性作为一个特殊群体，由于雌激素的保护作用，冠心病发病率明显低于男性，绝经后女性由于其体内雌激素，尤其是雌二醇的水平较绝经前大量减少，导致冠心病的发病率接近甚至反超男性[3]。然而内源性雌二醇水平的升高是否有益于绝经后女性则观点各异[4]。CRP、Lp(a)是近年来新发现的冠心病相关危险因素。本研究通过分析绝经后女性ACS患者血浆雌二醇、C反应蛋白、脂蛋白a的水平，以及其与GRACE评分的相关性，对绝经后女性ACS 患者的风险及预后评估提供帮助。

1 资料与方法

1.1 对象

选择2017年5月至2018年5月在安徽医科大学附属安庆医院心血管内科住院的绝经后女性患者，经冠脉造影检查确诊为ACS的患者60例为实验组，平均年龄(60.3±4.3)岁，其中急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)24例，非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)36例。另选绝经后女性患者，经冠脉造影检查排除冠心病的患者60例作为对照组，平均年龄(59.4±5.0岁)。采集其年龄、绝经年龄、体重指数(BMI)、体表面积(BSA)、有无高血压、糖尿病病史及吸烟史。

排除标准:①其他心血管疾病 ②严重肝、肾功能不全③肿瘤④一个月内使用过性激素类药物⑤急、慢性感染。

1.2 方法

样本的收集与检测方法：所有120例研究对象均禁食10 h以上，于次日清晨抽肘静脉血5 ml，经离心后放置于-40℃冰箱内。采用电化学发光法检测E2，采用免疫比浊法检测CRP，采用胶乳免疫比浊法检测Lp(a)。

1.3 统计学方法

所有资料均采用SPSS21.0软件包进行统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数表示，两组之间比较采用秩和检验。计数资料用例数和百分比表示，两组之间比较采用Pearson卡方或Fisher精确检验。采用Pearson线性相关分析GRACE评分与E2、CRP的关系，以双侧检验P<0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

ACS组与对照组在年龄、绝经年龄、冠心病危险因素(如体重指数、体表面积、吸烟、高血压、糖尿病家族史)方面差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

表1 两组患者基线资料

2.2 将ACS分为STEMI及NSTE-ACS组后与对照组就E2、CRP、Lp(a)水平进行比较

STEMI组较NSTE-ACS组及对照组E2、CRP、Lp(a)水平明显升高且有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 3组患者血E2、CRP及Lp(a)水平比较

注：*表示STEMI组与NSTE-ACS组比较P<0.05；#表示NSTE-ACS组与对照组比较P<0.05

2.3 GRACE评分各亚组血浆E2、CRP、Lp(a)水平比较

ACS患者按照GRACE评分高低进行分组，其中高危组27例(>140分)，中危组21例(109-140分)，低危组12例(<109分)，高危组较中危组及低危组E2、CRP水平明显升高且有统计学意义(P<0.05)，而Lp(a)水平升高无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。

表3 按GRACE评分分组后血E2、CRP、Lp(a)水平比较

注：*表示高危组与中危组比较P<0.05；#表示中危组与低危组比较P<0.05

2.4 E2、CRP水平与GRACE评分的相关性分析

Pearson相关分析显示，ACS组的GRACE评分与血浆E2(r=0.712，P<0.01)、CRP(r=0.276，P<0.05)水平呈正相关，结果见表4。同时进行多因素线性相关性分析结果显示GRACE评分与E2水平关系最为密切，其回归方程为Y=66.13+623.76X。

表4 GRACE评分与E2、CRP线性相关分析

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)是由于心肌急性缺血引起的一类临床症候群，是冠心病的一种严重类型，可分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)，炎症反应导致的冠状动脉粥样斑块不稳定或破裂，进而引起冠脉血管的完全或不完全闭塞性血栓形成是其主要机制。有研究显示，ACS女性患者的临床预后较男性更差[5]。其原因主要包括：①更适用的危险因素；②不典型的临床表现；③更多的并发症④发病机制的差异；⑤药物及血运重建治疗不及时、不合理。然而这种性别差异是否与女性体内的雌激素水平有关的研究较少。

E2是雌激素的主要成分，主要由卵巢颗粒细胞合成及分泌。随着女性绝经期的到来，卵巢功能的退化致体内雌激素水平明显减少，导致冠心病发病率明显升高。流行病学调查发现，绝经后女性冠心病的患病率较绝经前上升约4倍，同年龄段的绝经后女性与绝经前相比，心血管事件发生的风险增加了大约2倍多[6,7]。对于绝经后女性而言，内源性雌二醇水平的升高是否有益？传统观点认为体内高雌激素水平对于绝经后女性有保护作用[8]。既往有研究表明，内源性高雌激素水平是AMI发生的独立危险因素[9]。绝经后女性体内高雌二醇水平导致甲羟孕酮水平的明显升高，阻碍了雌激素受体在细胞内的更新，从而抑制了雌激素对于心血管的保护作用。在给与HRT的绝经后女性中，CRP水平明显升高，炎症反应促进了血管内皮功能失调及斑块的不稳定和破裂，从而导致ACS发生率的增加，本研究结果显示STEMI组患者E2水平较NSTE-ACS和对照组明显升高，且ACS患者E2水平与GRACE评分呈显著正相关，说明绝经后女性体内的雌二醇水平与ACS的发生与发展密切相关，这与上述的研究结果是一致的。

CRP作为机体一种非特异性的炎症敏感指标，参与并促进了冠脉血管内皮功能失调到粥样斑块不稳定及破溃和糜烂的全过程，其水平与心血管疾病的发生风险关系密切，在评价ACS患者临床病情中起了重要作用。既往大量研究表明，血浆CRP 水平对ACS患者远期再发缺血、心肌梗死及死亡具有独立的预测价值[10]。本研究发现，STEMI组CRP较NSTE-ACS组及对照组显著升高，且ACS患者E2水平与GRACE评分呈正相关，与以往的研究结论是一致的，这提示CRP可能促进粥样斑块的易损性及破裂和糜烂，从而导致心血管不良事件的发生。

Lp(a)是一种脂蛋白颗粒，与冠心病关系密切，其不仅可以直接引起动脉粥样硬化，同时还可以促进冠脉粥样斑块上急性、慢性血栓的形成。Lp(a)水平增高被认为可能是ACS独立的危险因素，其作用机制主要包括以下几点[11]：①通过促进血管平滑肌细胞及内皮细胞对其进行氧化修饰，同时增加巨噬细胞与氧化型 Lp(a)的摄取和结合，使血管巨噬细胞、平滑肌细胞内脂质逐渐增多并形成泡沫细胞，进而导致粥样斑块的形成。②通过与冠状动脉内膜层纤维蛋白的结合，使Lp(a)颗粒内陷，从而促进斑块的生长。③Lp(a)可抑制纤溶酶原对纤维蛋白原的降解过程，导致冠脉血管壁上大量纤维蛋白的沉积，进而形成血栓。本研究也显示，ACS组(STEMI及NSTE-ACS)组Lp(a)水平较对照组明显升高，这说明Lp(a)的确是ACS的相关性敏感指标之一，但本研究中患者Lp(a)与ACS的危险程度并未体现出相关性，不能作为ACS事件独立的危险因子， 其原因考虑一方面本研究样本量偏少，另一方面可能与部分患者早期曾服用他汀类药物影响血脂有关。

综上所述，E2、CRP及Lp(a)与ACS的发生和发展过程密切相关，这其中应该尤为关注E2水平。该指标的水平越高，ACS患者的GRACE评分越高，在ACS患者中联合运用对早期评估其危险程度及预后有较大的临床参考价值。本研究不足之处是样本量较小，且研究对象尚未完成长期随访，有待进一步的大样本量研究及前瞻性研究加以证实。