杨学伶

（北京市地坛医院顺义院区 北京 101300）

侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulinonary aspergillosis，IPA）是指曲霉菌丝生长侵入肺实质而引起的感染性疾病，病情进展迅速。近年来，临床上对于抗生素、激素、免疫抑制剂以及抗肿瘤药物的应用存在一定的滥用现象，导致IPA发病率及死亡率有逐年上升趋势，因此，早期诊断对治疗IPA和提高患者生存率具有重要的临床意义，报道显示，IPA的CT影像学表现存在一定的特征性，本研究总结我院收治的20例IPA患者的CT特征，结合文献进行总结分析，以提高本病的诊断准确率，为临床诊断及治疗提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2017年1月—2018年12月收治的20例IPA患者为研究对象，所有患者均经临床症状与体征诊断、细菌培养、病理活检等确诊为IPA，男14例，女6例，年龄20～70岁，平均（43.75±8.41）岁，发病原因为：9例因恶性肿瘤继发，5例因右肺结核有抗生素长期服用史，6例为糖尿病患者。临床症状主要表现为：咳嗽、体温过高、呼吸困难、咳痰、气短及咳血等。活检方式为：13例经皮肺穿刺，4例支气管镜活检，3例术后病理证实。

1.2 检查方法

采用Philips 16排螺旋CT进行检查，患者屏气，从胸廓入口在患者屏气一次的时间内扫描至膈肌下，从头侧至足侧进行连续扫描。取标准肺窗与纵隔窗，高分辨率下观察图像。

2 结果

20例患者胸部CT均有不同程度的肺内结节状阴影，并伴有晕征与空气半月征。15例累及单侧，5例累及双侧，其中，右肺上叶病变6例，右肺中叶病变4例，左肺上叶病变7例，左肺中叶3例；11例显示为结节影、肿块影，周边为半月征（图1），9例显示结节影、肿块影，并呈现为空洞征、月芽征（图2）。

图1

图2

3 讨论

3.1 曲霉菌广泛存在于自然界中，为条件致病菌[1，2]。感染人体的菌种主要有烟曲菌、黑曲菌和黄曲菌，其中95%以上肺曲霉菌病由烟曲菌所致。其对免疫正常的健康人来说一般不会造成影响。随着近年抗生素、激素及免疫抑制剂的应用，肺曲霉菌病的发病率有所增长，男性发病率约为女性的3倍，本组病例中男性明显多于女性。

3.2 影像学检查对肺曲霉菌病的诊断具有重要意义，而CT扫描示诊断侵袭性肺曲霉菌病的重要手段之一，高分辨率螺旋CT的出现使IPA的CT影像学表现逐渐呈现出特征性[3]，随着时间的推移，发病后1～2周病灶大小和数量有增加趋势，可进展为弥漫性双肺实变影；发病后2～3周结节样病灶内可见空洞和空气半月征，提示病灶处于吸收消散期[4]，如早期曲霉菌侵袭破坏肺小血管、支气管时引起肺出血性梗死，因此IPA早期以特征性晕征为主要影像学表现，病灶早期往往可见晕征、双肺多发性炎症及结节状阴影等直接征象。随着空洞内菌球的不断繁殖与生长，菌球和空洞壁之间会出现一个半月形空隙，并伴随有明显的半月征象，此时，疾病已进入病灶吸收期及晚期。本研究中12例为晕征，为早期病变患者；8例为半月征，为晚期病变患者。

3.3 IPA病理学基础与影像学表现

随着机体抵抗力的降低，曲霉菌进入人体并在体内繁殖使病变组织在病理学上往往表现为明显的炎性改变，当病菌对血管造成侵犯后，可能还会伴随有血栓形成及出血性肺梗死，部分患者者还会出现坏死，并形成脓疡，疾病处于慢性病变期时，则会出现肉芽肿。这类病理学变化为早期病变特征，CT检查时往往显著为单个或多个炎性结节影或肿块影，且边界模糊，或有聚集成簇状，周边软组织还会有浅淡的磨玻璃样影，从而使CT征象显示出明显的晕征，使本病的早期诊断出现高度特征性依据[5]，还有部分患者则会出现结节状影，并伴有中心坏死、周边新月状或环状空气半月征。本研究中的20例患者晕征与空气半月征均有显示。这些征象表明晕征与空气半月征可以作为IPA的CT影像学特征性表现。

3.4 IPA临床诊断与鉴别诊断

IPA在CT影像学上的特征性表现以早期的结节状阴影伴晕征与中晚期的空气半月征为主，这种表现有助于临床上慢性消耗性疾病、免疫功能受损患者的早期检查，部分有顽固性肺部疾病史的患者，当CT检查时有明显的晕征、空气半月征出现时，提示患者高度感染有IPA。但由于晕征与空气半月征非IPA的特异性表现，部分出血性肺部感染疾病以及巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、Wegener肉芽肿等非感染性病变也会出现晕征，部分非曲霉菌感染、结核球、细菌感染性病变也会出现空气半月征，因此，在临床诊断时还需要结合临床表现、临床体征、实验室检查等结果，对IPA进行准确的鉴别诊断。

综上分析，当CT检查显示为明显的晕征与空气半月征时，高度提示患者存在IPA的可能性，为临床早期诊断、早期治疗提供有力的依据，提高了患者的生存率。