王文华 尚凯 郭旺旺

【摘要】 目的 探究闭合复位内固定术在小儿肱骨髁上骨折治疗中的疗效。方法 从2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患儿中选出132例为研究对象，根据治疗方法不同分组，每组66例，对照组患儿给予切开复位内固定术治疗，观察组患儿给予闭合复位内固定术治疗，收集两组患儿的手术指标、骨折愈合指标。结果 两组手术时间、术中出血量及术后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分、骨折愈合时间对比，观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;两组患儿术后VAS评分均随着时间推移呈下降趋势（P<0.001）;术后并发症发生率和术后6个月肘关节屈伸功能优良率：观察组分别为6.06%、96.97%，对照组分别为9.09%、95.45%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 闭合复位内固定术治疗小儿肱骨髁上骨折疗效确切，手术对患儿创伤小，术后疼痛轻微，利于术后康复。

【关键词】 闭合复位内固定术;切开复位内固定术;小儿肱骨髁上骨折;并发症

中图分类号：R683.41 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.006

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤疾病，占儿童肘部骨折的50%～80%，骨折早期处理不及时或不规范等可能导致肘内翻、缺血性挛缩等后遗症，不利于儿童的健康成长[1～2]。尤其是对于GartlandⅡ型以上的肱骨髁上骨折，保守治疗并发症多，多采用手术内固定治疗[3～4]，但当前在闭合复位内固定术与切开复位内固定术选择上还存在一定争议。本研究选取132例患儿的临床资料探索两种术式的优缺点，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院骨科2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患儿132例为研究对象，全部患儿均经临床症状体征、影像学检查确诊，均为单侧病变。根据治疗方法不同分组：对照组患儿66例，男童39例，女童27例，年龄3～12岁，平均（6.9±1.1）岁;左侧骨折30例，右侧骨折36例;Gartland分型：Ⅱ型43例，Ⅲ型23例;骨折至就诊时间为1～9 h，平均（4.2±0.6）h。观察组患儿66例，男童41例，女童25例，年龄3～11岁，平均（7.0±1.0）岁;左侧骨折33例，右侧骨折33例;Gartland分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型25例;骨折至就诊时间为1～10 h，平均（4.5±0.7）h。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

（1）对照组患儿给予切开复位内固定术治疗：根据患儿的年龄选择臂丛神经麻醉或全身麻醉，在麻醉满意后常规消毒铺巾，取仰卧位，患肢外展，在C型臂机X线透视下确定骨折的情况，于肘内侧做切口，经肱骨内髁向上做一个3 cm长的切口，切开皮肤、皮下组织，游离尺神经，暴露骨折断端后，清除血肿、骨碎、嵌顿于骨折断端间的软组织等，在直视下对合骨折，确定肱骨下端的前倾角、携带角均恢复，断端达到解剖对位后，取2枚克氏针经内外髁贯穿骨折线到对侧骨皮质交叉固定。外髁进针角度为冠状面与肱骨干纵轴成40°～50°角，矢状面向后约10°角，然后肘关节部分伸直，触及肱骨内上髁和尺神经沟，于肱骨内髁用1枚克氏针经过骨折线穿透对侧骨皮质。最后经C型臂机X线透视固定满意后，将克氏针剪断折弯留于皮下，冲洗关闭切口，留置引流条，逐层缝合切口。术后定期复查X线，待骨痂生长满意后拔除克氏针。（2）观察组患儿给予闭合复位内固定术治疗：麻醉方法、手术体位与对照组一致，在C型臂机X线透视下了解骨折情况，在整复时两名助手屈肘30°～50°对患儿进行持续性纵向牵引，术者双手四指握住患儿骨折近端，拇指向侧方推挤骨折近端，矫正桡偏和尺偏位，牵引下屈肘，术者拇指推骨折远端向前或向后，矫正前后方移位现象;在整复后置肘于极度屈曲位前臂旋前位。在C型臂机X线透视下观察，确认复位满意后常规消毒铺巾，外旋上臂，在X线透视下清晰显示内上髁后，术者拇指沿着内上髁向下的方向滑动到尺神经沟处，拇指保护尺神经后，于内上髁顶点前方作为进针点，经皮穿入内侧克氏针，进针方向与肱骨干纵轴成40°～50°角，穿过对侧骨皮质，由外侧髁穿入外侧克氏针，穿过对侧骨皮质，两枚克氏针在肱骨干上交叉成30°～40°角，经X线透视固定满意，肘关节屈伸无障碍后，于皮外剪断针尾并折弯。患肢屈肘60°～90°，前臂中立位用石膏托外固定，保持肘关节于屈曲功能位3～4周，定期复查X线片，待骨痂生长满意后拔除克氏针。（3）两组患儿术后均给予早期功能锻炼。

1.3 观察指标

（1）手术指标：手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（术后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分，医护人员针对小儿治疗配合度差的问题，首先对患儿开展健康宣教和心理护理，获得患儿的配合后方耐心指导患儿倾诉其疼痛感，选择一个最能代表疼痛程度的数字）、术后并发症发生率。（2）骨折愈合指标：骨折愈合时间、肘关节屈伸功能优良率（术后6个月采用Flynn标准评估[5]，优：丢失的携带角和丢失伸屈功能在0°～5°;良：丢失的携带角和丢失伸屈功能在6°～10°;可：丢失的携带角和丢失伸屈功能在11°～15°;差：丢失的携带角和丢失伸屈功能在15°以上）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验;计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内重复检验的计量数据对比采用方差分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 兩组手术指标比较

观察组患儿手术时间、术中出血量及术后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）;且两组患儿的术后VAS评分均呈下降趋势（P<0.001）;术后并发症发生率组间差异无统计学意义（P>005）。见表1、表2。

2.2 两组骨折愈合指标对比

两组的骨折愈合时间差异有统计学意义（P<0.001）;术后6个月时的肘关节屈伸功能优良率比较差异无统计学意义（P>005）。见表3。

3 讨论

儿童的肱骨髁上区域韧带松弛、骨质皮薄，故而极易出现肱骨髁上骨折，对于移位明显的患儿，单纯石膏外固定易导致骨筋膜室综合征、缺血性挛缩等后遗症[6～7]。选择合适的治疗方法，重建骨关节结构，减少并发症是临床医师研究的重点之一。当前临床上的治疗方法较多，如切开复位内固定、闭合复位内固定、夹板外固定、石膏外固定术等，疗效不一，争议较大[8～9]。但是临床医师普遍认为治疗中应尽可能地恢复肘关节功能，防止血管神经并发症和肘关节畸形[10～11]。

本研究结果显示：观察组患儿的手术时间、术中出血量均少于对照组，且术后6 h、24 h、48 h、72 h的疼痛评分均低于对照组;骨折愈合时间短于对照组，但是在术后并发症发生率和术后6个月的肘关节屈伸功能优良率对比组间差异不明显，说明切开复位内固定术和闭合复位内固定术在小儿GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折治疗中应用是可行的，两种术式都有利于骨折的愈合和肘关节功能恢复，但是相对而言，闭合复位手术对患儿的创伤更小，术后患儿的疼痛程度轻微，切开复位内固定术由于手术切口大，术后患儿往往需使用镇痛药物止痛，而闭合复位内固定术只有少数患儿术后需镇痛药物止痛，利于术后早期康复[5]。当前临床上对疼痛机制的研究发现儿童对疼痛的敏感性更高，而术后的长期疼痛经历可能会对其健康成长产生不良影响，也影响术后早期患肢功能锻炼的开展。相较而言：闭合复位内固定术操作简单，易于术者的操作，且对患儿的损伤程度轻微，骨折固定稳固牢靠，加上术后的石膏外固定实现良好的固定效果，避免术后骨折移位等现象发生，预防骨折畸形形成肘内翻等，促进患儿肘关节功能恢复。但是闭合复位内固定术也有其固有的缺点，如：小儿肱骨髁上骨折的对位对线要求高，切开复位能完全暴露骨折断端，观察血管、肌肉、神经损伤、嵌插情况等，在直视下纠正各种畸形，获得满意的复位效果;但是闭合复位则无法直视，给临床医师带来较大难度，可能造成对位对线不稳、尺神经损伤等。因此，需严格把握手术适应证，并根据患儿的具体情况制订个体化手术方案，如对肘关节严重肿胀的患儿，手术中可采用外侧2枚克氏针平行内固定或内侧小切口交叉克氏针内固定、外侧闭合穿针，保护尺神经。闭合复位时尽量一次成功，避免反复多次的整复，增加软组织损伤。尽可能在伤后24 h内血肿尚未形成时手术，降低操作难度和感染率，受伤时间较长的患儿可考虑采用切开复位内固定术。

综上，闭合复位内固定术在小儿肱骨髁上骨折治疗中应用疗效确切，对患儿损伤程度轻微，术后疼痛轻，利于术后早期康复。

参 考 文 献

[1]  李 凡，勘武生，徐 剑，等.有限切开复位与闭合复位治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（4）：298-302.

[2]  罗冬冬，卢 健，谢江涛，等.急诊与有限择期闭合复位穿针固定治疗 GartlandⅡ型及Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的比较[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31（5）：384-387.

[3]  朱贤友，王 磊，韩中伟，等.闭合复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折并发症分析[J].中国伤残医学，2016，24（21）：51-53.

[4]  王相如，衣英豪，曹克奎，等.闭合复位、经皮交叉克氏针固定术治疗小儿肱骨髁上骨折临床观察[J].山东医药，2015，55（11）：84-85.

[5]  刘明伟，黄海滨，廖小波，等.闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上Garland型骨折36例[J].广西医学，2011，33（7）：865-867.

[6]  陈昭炎.闭合复位经皮交叉克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的疗效[J].实用临床医学，2012，13（8）：61-62.

[7]  王佳斌，艾江平，占紫龙.切开复位内固定与闭合复位内固定对小儿肱骨髁上骨折功能重建的影响[J].中国中医急症，2011，20（2）：209-211.

[8]  江平频，张新武，付桂莲.闭合复位小切口穿针内固定治疗不稳定型小儿肱骨髁上骨折[J].中国医药导报，2008，5（35）：153，156.

[9]  刘显信.闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿不稳定肱骨髁上骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2018，10（2）：112-116.

[10]  刘智深，牛志勇，田少斌.闭合复位内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效分析[J].中国现代医生，2017，55（6）：71-74.

[11]  趙景新，张志天，马亚昌，等.小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折后急诊处理的效果观察[J].临床小儿外科杂志，2017，16（4）：381-385.

（收稿日期：2018-11-26 修回日期：2019-03-09）

（编辑：潘明志）