林木南 秦茵# 宋斌 刘件生 李西海 陈立典

（1中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 福建福州 350025；2福建中医药大学 福州 350122）

膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”范畴，以关节软骨退变为主，同时累及骨质等结构，为慢性、进行性疾病[1～2]。其病在筋骨，以肝肾为病位，核心病机为“本痿标痹”，其发病为脾、肝、肾虚损，寒、风及血瘀于局部，以致气滞血瘀，经脉阻滞[3～4]。本研究旨在观察针刀联合手法治疗瘀血阻滞型膝骨性关节炎的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1～12月我院收治的60例瘀血阻滞型膝关节骨性关节炎患者为研究对象，依随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组男15例，女15例；年龄42～69岁，平均年龄（55.76±7.39）岁；病程 7～30个月，平均病程（16.10±6.73）个月。对照组男14例，女16例；年龄43～70 岁，平均年龄（56.83±7.92）岁；病程 6～30 个月，平均病程（16.25±6.71）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准及入组标准

1.2.1 西医诊断标准[5]（1）近1个月内反复出现膝关节疼痛感；（2）X线片检查显示患者站立或者负重状态下关节间隙缩小；（3）关节液呈清亮、黏稠状，WBC＜2 000 个 /ml；（4）年龄＞40 岁；（5）晨僵在半小时以内；（6）运动时存在骨摩擦声音。符合其中（1）（2）2 条、（1）（3）（5）（6）4 条、（1）（4）（5）（6）4 条即可确诊为骨关节炎。中医诊断为瘀血阻滞型。

1.2.2 X线分级标准[6～7]正常为0级；出现唇齿样骨赘为Ⅰ级；存在明显骨赘，关节间隙较窄为Ⅱ级；中度多发性骨赘，关节间隙明显变窄，存在骨质硬化以及骨质磨损问题为Ⅲ级；骨赘较大，关节间隙狭窄明显，骨质硬化以及骨磨损情况严重为Ⅳ级。

1.2.3 纳入标准 凡符合西医诊断标准、中医辨证标准且X线分级为Ⅰ级或Ⅱ级者；患者均知晓本研究并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 关节周围皮肤破损者；重要器官存在功能障碍者；存在影响关节功能的疾病者；存在骨肿瘤、骨结核者；对研究用药过敏者。剔除中途退出或失访病例。本次研究中，观察组有效随访29例（脱落1例，第3周治疗后出国，未完成疗程），对照组有效随访28例（脱落2例，治疗2周后自动退出）。两组脱落病例对比组间基线均衡无影响，脱落率无显著性差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 给予针刀联合手法治疗。定点穴位选取内膝眼、外膝眼、梁丘穴、血海穴、鹤顶穴、阳陵泉、阴陵泉；髌周压痛点为髌周支持带；内、外侧副韧带及髌韧带为止点。术者配戴一次性帽子、口罩及无菌手套，术区按西医外科手术要求用碘伏消毒、铺巾；采用汉章牌Ⅰ型4号针刀，患者取仰卧位，膝下垫枕，充分暴露术区，针刀操作采用纵行剥离、横行剥离等，出针后，用创可贴覆盖针孔，常规压迫止血片刻。结束后休息20 min，接着加用揉膝推髌点穴法治疗，患者取仰卧位，在膝关节腘窝部垫上枕头，维持膝关节弯曲15°～30°，医师站在患侧，沿患肢肱四头肌到髌骨、小腿外侧进行 法、拿揉法，操作时间为5 min，完成后拇指按摩髌骨周围关节及关节间隙、髌韧带及内外侧副韧带3 min，拇指点按膝关节之间的伏兔、梁丘、犊鼻、膝关、膝眼、血海、足三里、三阴交等穴位，按摩强度以患者自觉局部酸胀感为宜；随后取俯卧位，在大腿、小腿后侧、腘窝部进行法、掌根推法，腘窝部主要按揉委中、委阳、阳谷、阴谷、合阳、承山等穴位为主，同时嘱患者治疗过程中进行膝关节主动运动3～5 min；患肢周围使用擦法，按摩强度以患者自觉透热感为宜。术区保持干燥3 d，3 d内避免剧烈运动，治疗频率为1次/周，5周为 1 个疗程[8～10]。

1.3.2 对照组 给予关节腔内玻璃酸钠注射治疗。患者取仰卧位，膝下垫枕，常规碘伏消毒、铺巾，医者从患者内膝眼或外膝眼向上、向中，于股骨和胫骨之间对侧髁方向以约30°注射玻璃酸钠注射液（国药准字 H20140533）25 mg，1次 /周，5周为1个疗程。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效、VAS评分、膝关节运动功能及不良反应发生情况。疗效标准[11～13]：患者各项临床症状与治疗前比较完全消失，症状分级标准明显降低为显效；患者各项临床症状与治疗前比较基本消失，关节功能得到明显改善，能够从事基本生活运动为有效；各项症状、关节功能与治疗前比较均未得到改善为无效。总有效率=（有效+显效）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料以±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组VAS评分及膝关节运动功能评分比较治疗前，两组VAS评分及膝关节运动功能评分比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后，两组VAS评分均明显降低、膝关节运动功能评分均明显升高，且观察组各项指标降低或升高幅度均明显优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组VAS评分及膝关节运动功能评分比较（分，s）

表2 两组VAS评分及膝关节运动功能评分比较（分，s）

注：与对照组治疗前比较，*P＞0.05；与本组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，&P＜0.05。

膝关节运动功能治疗前 治疗后观察组对照组组别 n VAS治疗前 治疗后29 28 5.63±0.96*5.72±1.02 1.67±1.02#&2.79±1.13#56.42±5.76*55.96±4.83 81.37±3.59#&70.32±3.67#

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组治疗后第3天1例患者左膝关节行走时疼痛明显，但24 h内已自行消失，未延误治疗疗程。其余患者均未见明显不良反应发生。

3 讨论

膝关节骨性关节炎病机为气滞血瘀、经络痹阻而致，与肝、脾、肾虚损，风、寒及瘀血于局部有关。筋为骨用，筋能束骨，膝为筋之府，体现了膝关节筋骨系统的功能。韧带、滑膜、关节囊、软骨统属中医“筋”范围[14]。本研究结果显示，观察组临床治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）；治疗后，观察组较对照组VAS评分显著降低，膝关节运动功能评分显著升高（P＜0.05）；两组治疗期间均未出现明显不良反应。说明瘀血阻滞型膝骨关节炎运用针刀联合手法治疗具有显著的临床疗效。可能机理如下：膝关节骨性关节炎患者可出现肌腱纤维、筋膜、韧带及关节囊挛缩、瘢痕与粘连，进行使关节间隙变窄，导致膝关节内部生物力学失衡。针刀治疗能松解瘢痕、剥离粘连、解除挛缩、修复膝内部半月板、韧带及软骨等，与关节腔注射内玻璃酸钠比较，针刀治疗能更有效调节膝关节应力平衡及改善膝关节功能状态。且针刀疗法也有治筋正骨、改善循环、消炎镇痛之效。同时选用诸多穴位配合手法治疗，以疏通经络，祛湿除寒，活血补气，改善膝关节血液循环，增强新陈代谢，促进炎症介质吸收，缓解膝关节疼痛，促进膝关节功能恢复[15]。综上所述，针刀联合手法治疗瘀血阻滞型膝骨性关节炎临床效果满意，且操作较为简单，值的推广。但由于本研究临床资料收集有限，该疗法的远期疗效还有待进一步的观察及认证。