王占伟 张刚中 刘光辉 李直营 徐文中

1)郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000 2)河南科技大学第二附属医院神经外科，河南 洛阳 471000

烟雾病(moyamoya disease，MMD)为独特且少见脑血管病，是一种以双侧或单侧颈内动脉远端大脑前、中动脉近端闭塞或狭窄伴软脑膜、脑底部烟雾状细小血管形成为特征的慢性进行性脑血管闭塞型疾病[1-2]。目前，外科手术为MMD首选治疗方案，其中间接血管重建术与直接血管重建术最为常用。研究证实，MMD患者皮质微血管密度具有较大差异，且术后患者临床症状改善及血管重建情况与其联系密切[3-4]。以往常用脑-硬脑膜-动脉血管融通术(EDAS)治疗低皮质微血管密度老年MMD，效果较差[5-8]。因此，目前临床学者在MMD手术方案选择方面存在较差争议[9-12]。本研究选取61例低皮质微血管密度老年MMD患者，分组观察EDAS与颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)吻合术联合治疗低皮质微血管密度老年MMD的效果。

1 资料与方法

1．1临床资料选取郑州市第七人民医院2012-03—2016-01治疗的61例低皮质微血管密度老年MMD患者，依据治疗方案分组，对照组30例，研究组31例。对照组男16例，女14例；年龄60～78(69.32±5.43)岁；铃木分期[13]：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例，Ⅴ期7例，Ⅵ期4例；研究组男17例，女14例；年龄60～79(69.52±5.43)岁；铃木分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例，Ⅴ期8例，Ⅵ期5例。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2纳入及排除标准(1)纳入标准：年龄≥60岁；影像学检查显示颈内动脉末端或大脑中动脉/浅动脉起始位置狭窄或闭塞；皮质微血管显示低密度；脑内存在异常血管网；病变表现为双侧性变化，患者或其家属自愿签署知情同意书[14]；(2)排除标准：镰状细胞性贫血及动脉硬化等全身系统性疾病造成的烟雾现象；大面积脑梗死、颅内占位及脑出血者[15]；中、高密度皮质微血管者；合并恶性肿瘤者；纳入研究前接受过手术治疗者。

1．3方法对照组实施EDAS，操作步骤如下，手术供血血管选择颞浅动脉，做直切口，分离颞浅动脉，确保其筋膜无损伤，筋膜长度保留约10 cm，颞肌分离后，颅骨铣成梭形骨瓣，大小约8 cm×5 cm，相应硬脑膜剪除，缝合带有颞浅动脉筋膜条直达硬脑膜，骨瓣固定处理后，依次缝合；研究组实施EDAS与STA-MCA吻合术联合治疗，操作步骤如下[16-17]，采用改良翼点入路，尽量后延切口；皮瓣上分离颞浅动脉主支，血管夹夹闭远端备用；颞肌白骨面剥离后，常规取下骨瓣；确认脑膜中动脉与其分支，由动脉两侧切开硬脑膜，并放射状剪开硬脑膜；悬吊硬脑膜于骨窗边缘，硬脑膜切开膜及脑膜中动脉反折后，于骨窗外脑表面贴敷；蜘网膜切开，并于显微镜引导下去除；游离颞浅动脉主支，经颞肌与骨窗位置较大皮层动脉实施端侧吻合；应用11-0号缝合线缝合，缝合9针左右；确认吻合口无漏血，且血流畅通后，动脉应用罂粟碱湿敷；骨窗位置脑表面应用颞肌贴敷，缝合硬膜反折处与颞肌缘，咬除靠近颞下处骨瓣1 cm宽；颅骨应用连接片或颅骨锁固定；术后不使用任何止血药物，术后3 d予以拜阿司匹林，口服，100 mg/d。

1．4观察指标统计2组局部脑血管改善率，并对比2组手术前、术后半年颞浅动脉搏动指数(PI)、平均流速(Vm)、血管重建情况、局部脑血管灌注率及机体功能恢复情况。

1．5判定标准(1)血管重建情况参考松岛分级[18]方法：0级：手术血管未生长；Ⅰ级：术后血管重建灌注区域<1/3大脑中动脉供血区；Ⅱ级：术后血管重建灌注区域>1/3大脑中动脉供血区，但不足2/3；Ⅲ级：术后血管重建灌注区域>2/3大脑中动脉供血区；血管重建良好率=(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。(2)局部脑血管改善率=(术后小脑比值法半定量指标-术前小脑比值法半定量指标)/术前小脑比值法半定量指标×100%。(3)机体功能恢复情况应用改良Rankin评分(mRS)评价，0～6分，分值越高，机体功能恢复越差[19]。

2 结果

2．12组手术前后脑血流情况比较术前，2组STA PI及Vm差异无统计学意义(P>0.05)；术后半年，与对照组相比，研究组STA PI较低，STA Vm较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组术后血管重建情况比较2组术后血管重建良好率相比，研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.32组手术前后局部脑血管灌注率及改善率比较术前2组局部脑血管灌注率差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，术后半年研究组局部脑血管灌注率及改善率均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．42组手术前后mRS评分比较术前2组mRS评分研究组3.39±0.62、对照组3.41±0.65，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，术后半年研究组mRS评分对照组2.52±0.69，研究组1.59±0.61较低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组手术前后脑血流情况比较

表2 2组术后血管重建情况比较 [n(%)]

表3 2组手术前后局部脑血管灌注率及改善率比较

3 讨论

目前，临床治疗MMD多采用手术及药物治疗两种手段。药物治疗虽可取得一定效果，但无法抑制疾病进展[20-23]。外科手术治疗MMD，可改善患者脑组织供血，缓解或消除脑缺血症状，促进神经功能恢复，效果较为显著[24-27]。目前，直接与间接血管重建术为MMD外科治疗常用手术方案。其中间接血管重建多包括脑-颞肌贴敷术、脑动脉贴敷术及脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术等；而颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合为直接血管重建常用术式[28-30]。目前临床上对于选择何种血管重建术治疗MMD尚存有争议。

STA-MCA吻合术是直接血管重建术，该手术可将侧支循环建立于大脑表面血管与颞浅动脉之间，并可对缺血脑组织直接供血，增加脑血流量，促进神经功能恢复[31-34]。但由于目前STA-MCA吻合术多用于治疗儿童MMD，且术后易产生并发症，如颅内出血、脑梗死等，影响治疗效果，应用具有一定局限性。EDAS为间接血管重建术，在成人MMD治疗中效果较为显著，可改善患者脑血流状态，促进重建血管生长，致使血管重建增加，且操作较为简便，具有较高安全性[35-37]。但有研究指出，EDAS术后，MMD患者症状缓解及侧支循环建立用时较长，且效果差异较大[38-44]。MMD患者皮质微血管密度存在明显差异，单纯应用STA-MCA或EDAS，效果并不理想。本研究显示，术后半年，与对照组相比，研究组STA PI及mRS评分均较低，STA Vm、局部脑血管灌注率及改善率均较高(P<0.05)，说明STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，可有效改善患者脑血流及脑血管灌注情况，显著提高局部脑血管改善率，促进功能恢复。原因在于STA-MCA与EDAS联合应用，可最大限度提高颞深动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、血供丰富脑膜中动脉及其分支利用率，并快速改善吻合端血管供血区域血供，且不会对已形成远端硬脑膜、皮层动脉吻合造成损伤。此外，2组术后血管重建良好率相比，研究组高于对照组(P<0.05)，表明STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，可有效提高血管重建良好率。

STA-MCA与EDAS联合应用于低皮质微血管密度老年MMD治疗中，效果更为显著，可改善患者脑血流及脑血管灌注情况，提高血管重建良好率，且术后功能恢复良好。