姚维，郭良玉，李丙男，谢佳

朝阳市中心医院1骨外科，2病理科，辽宁朝阳122000

骨转移是最常见的肿瘤转移部位之一，仅次于肺转移和肝转移，而脊柱是骨转移最常见的部位[1-2]。乳腺癌、前列腺癌及肺癌是椎体转移癌的常见原发病，最常见的转移途径为血行转移[3-4]。椎体转移癌可导致疼痛、神经功能受损、脊柱畸形及病理性骨折，严重影响患者的生活质量和预后[5]，转移癌治疗的目的主要是减轻患者疼痛，减缓疾病进展及提高患者的生活质量。目前主要的治疗方法包括放疗、化疗及手术治疗。放疗是椎体转移癌最常见的治疗方法，单纯化疗不能改善脊柱稳定性及恢复神经功能，而开放性手术创伤较大，部分晚期椎体转移癌患者不能耐受。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）作为一种微创手术，能够缓解疼痛[6]，重塑稳定椎体，有效预防椎体进一步塌陷及病理性骨折，改善患者生活质量，己成为治疗脊柱转移癌的重要方法[7]。本研究对比分析了单纯放疗与PVP联合放疗对椎体转移癌患者疼痛、体力状态及生活质量的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年6月至2017年6月于朝阳市中心医院诊治的椎体转移癌患者的临床资料。纳入标准：①所有患者原发病灶均经病理学明确诊断，椎体转移经X线、计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层显像术（positron emission tomography，PET）-CT等影像学检查确诊；②影像学检查结果显示椎体呈溶骨性破坏或混合性破坏，导致椎体塌陷（塌陷≤75%）；③无严重的心肺及肝肾功能不全；④临床资料完整。排除标准：行开放性手术治疗的患者。根据纳入、排除标准，共纳入75例椎体转移癌患者。根据治疗方法不同，分为观察组（PVP联合放疗）38例与对照组（单纯放疗）37例。观察组38例患者中，男20例，女18例；年龄为45～74岁，平均年龄为（54.4±4.7）岁；肺癌14例，乳腺癌11例，胃癌4例，大肠癌4例，肝癌3例，宫颈癌2例。对照组37例患者中，男20例，女17例；年龄为44～76岁，平均年龄为（55.1±4.6）岁；肺癌12例，乳腺癌8例，胃癌7例，大肠癌5例，肝癌4例，宫颈癌1例。两组患者的性别、年龄、原发肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者接受单纯放疗。患者于模拟机下定位局部照射位置，使用直线加速器6 MVX线照射，照射总剂量为30 Gy，每周照射5次，每次剂量为3 Gy。观察组患者先行PVP治疗，治疗前C型臂定位，确定进针部位；患者取俯卧位，常规消毒铺单后麻醉，使用骨穿针逐层穿刺；穿刺过程中调整角度，成功穿刺进入椎弓根后，将针穿刺至椎体中前1/3，调制骨水泥，于牙膏期注入并观察其分布情况；骨水泥达椎体边缘时停止注入，待骨水泥凝固则可拔除穿刺针；观察15 min，如患者无不适，结束手术。术后7天行放疗，放疗方案同对照组。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后的疼痛、体力状态及生活质量情况。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]评价两组患者治疗前、治疗后24 h、治疗后7天、治疗后1个月及治疗后3个月的疼痛情况，总分为0～10分，得分越高，表示疼痛越剧烈。采用美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状态评分表[9]将两组患者治疗前及治疗后3个月的体力状态分为6级。0级：活动能力完全正常；1级：能自由走动及从事轻体力活动；2级：能自由走动，生活自理，但已丧失工作能力；3级：生活仅能部分自理；4级：卧床不起，生活不能自理；5级：死亡。采用日常生活活动能力（activity of daily life，ADL）量表[10]评价两组患者治疗前及治疗后3个月的生活质量，总分为0～100分，得分越高，表示患者的生活质量越高。

1.4 随访

出院后进行门诊复查、电话及微信随访。治疗后第1个月，每周随访1次；治疗后第2、3个月，每月随访1次。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况比较

两组患者VAS评分比较，差异有统计学意义（F组间=78.564，P＜0.05）；观察组与对照组不同时间点的VAS评分比较，差异均有统计学意义（F时间=45.085，P＜0.05）；两组患者VAS评分在时间和组间之间存在交互作用（F时间×组间=69.131，P＜0.01）。（表1）

2.2 体力状态比较

两组均无死亡病例。两组患者治疗前ECOG体力状态评分分布比较，差异无统计学意义（Z=0.324，P=0.746）；治疗后3个月，两组患者ECOG体力状态评分分布比较，差异有统计学意义（Z=2.084，P=0.037）；观察组与对照组患者治疗前及治疗后3个月的ECOG体力状态评分分布组内比较，差异均有统计学意义（Z=5.561，P＜0.01；Z=3.757，P＜0.01）；观察组患者治疗后3个月的ECOG体力状态评分为0级及1级患者的总比例为78.95%（30/38），高于对照组的56.76%（21/37）（表2）。

表1 两组患者治疗前后的VAS评分比较（± s）

表1 两组患者治疗前后的VAS评分比较（± s）

注：a与本组治疗前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

组别对照组（n=3 7）观察组（n=3 8）6.7 8±0.5 2 6.6 4±0.6 6 6.1 4±0.4 9 a 3.2 3±0.3 7 a b 3.9 7±0.4 3 a 2.5 4±0.3 1 a b 3.1 4±0.3 4 a 2.0 7±0.2 4 a b 4.2 4±0.4 1 a 2.0 3±0.1 8 a b治疗前治疗后2 4 h 治疗后7天治疗后1个月治疗后3个月

表2 两组患者治疗前后ECOG体力状态评分分布情况[ n（%）]*

2.3 生活质量比较

观察组和对照组患者治疗前ADL评分分别为（60.48±7.22）分和（61.74±6.96）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.769，P＞0.05）；治疗后3个月，观察组患者的ADL评分为（78.39±6.49）分，明显高于对照组的（70.23±6.37）分，差异有统计学意义（t=5.494，P＜0.01）。观察组和对照组患者治疗后3个月的ADL评分均明显高于本组治疗前（t=20.792、24.245，P＜0.01）；观察组患者治疗后3个月与治疗前ADL评分的差值为（17.91±5.31）分，明显高于对照组的（8.49±2.13）分，差异有统计学意义（t=10.032，P＜0.01）。

3 讨论

大部分脊柱转移癌位于椎体，多为胸椎，其次为腰椎及颈椎，且首先位于椎体后半部分，这与椎体内血供丰富、血流速度较慢有关。而脊柱是人体承重骨，且椎体转移癌多发生溶骨性破坏，因此椎体转移癌常导致椎体塌陷和病理性骨折，甚至导致脊髓神经压迫[11]。同时肿瘤局部浸润生长侵犯刺激周围神经末梢，引起剧烈疼痛，严重降低椎体转移癌患者的生活质量。

多数椎体转移癌患者经原发病灶治疗后一般状况差，开放性手术创伤较大，因此患者不能耐受，且部分患者拒绝手术治疗。激素治疗适应证的范围小，常用于乳腺癌及前列腺癌患者。放疗是治疗骨转移癌疼痛的重要方法。资料显示，放疗可使58%～66%的患者疼痛缓解[12-13]。本研究显示，对照组患者放疗后24 h的VAS评分降低，疼痛缓解。放疗射线可直接杀死肿瘤细胞，减少肿瘤病灶对骨组织的浸润，同时还可抑制前列腺素和缓激肽等疼痛介质的分泌，干扰神经疼痛信号转导，因此放疗可缓解患者疼痛[14-15]。但由于放疗过程中脊髓存在射线耐受上限，且生效较慢，放疗初期疼痛缓解不明显。放疗不能修复患者被破坏的椎体，因此椎体仍可能发生病理性骨折，进而有椎体塌陷和脊髓神经压迫的风险[16]。

PVP是一种微创手术，通过微创技术将骨水泥等材料注入椎体，以增加病变椎体的稳定性和强度，可有效防止椎体塌陷，缓解患者疼痛和改善活动状态。自20世纪90年代中国开始将PVP用于椎体肿瘤治疗后，获得了快速发展和推广，取得良好的临床效果。部分中国学者报道经PVP治疗后短期内疼痛缓解率达85.2%～94.8%[17-18]。本研究中观察组患者治疗后疼痛缓解，且观察组患者治疗后24 h、7天、1个月及3个月的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明接受PVP联合放疗的患者疼痛缓解情况优于接受单纯放疗的患者。骨水泥凝固过程产生的热量可直接杀死肿瘤细胞，还可破坏转导疼痛信号的神经末梢；穿刺进针后对椎体肿瘤有一定的减压作用；骨水泥填充转移椎体后，可增加椎体的硬度及稳定性，从而迅速而持久地缓解疼痛[19]。但PVP的不足是术后不能长期抑制肿瘤细胞的增殖，需要同时采用其他治疗方法来控制肿瘤浸润[20]。研究显示，PVP联合放疗可进一步杀伤肿瘤细胞，两者有互补作用，可以改善患者的体力状态，提高生活质量[21]。本研究中观察组患者治疗后3个月的ECOG体力状态评分为0级及1级患者的总比例为78.95%（30/38），高于对照组的56.76%（21/37），且治疗后3个月，观察组患者的ADL评分明显高于对照组，与上述报道结论相符。分析原因：PVP可使椎体恢复正常的结构形态，改善因椎体塌陷压缩等所致的脊髓、神经压迫症状，使患者活动能力增强，同时减轻疼痛，提高患者的生活质量[22]。

PVP最常见、最严重的并发症是骨水泥渗漏。本研究中2例患者出现骨水泥少量渗漏，经及时脱水、抗炎及止痛治疗后好转。预防手段包括严格把握手术适应证，慎重对神经压迫症状患者行PVP治疗；注射中严密观察，一旦发生渗漏，立即停止；不盲目追求充填量；适当提高骨水泥黏度等[23]。

综上所述，与单纯放疗相比，椎体转移癌患者接受PVP联合放疗，可减轻患者疼痛，改善体力状态，提高生活质量。