尚林强

随着年龄的增加，在骨质疏松降低骨强度、髋周肌群退变、局部应力等综合因素作用下，老年人受伤后易出现股骨粗隆间骨折(IFF)。IFF为老年人的常见损伤，非手术治疗的恢复进程较长，老年患者通常需要长期卧床，这样会增加并发症发生率，因此临床近年来多主张予以及时的外科治疗。此外，老年患者大部分伴有慢性基础病，这在一定程度上影响骨折愈合，预后欠佳。有研究报道显示[1]，IFF的老年患者在术后1年的病死率已高达45%。在受到骨折和手术的刺激后会造成氧化应激与过度的炎症反应，极有可能导致脏器功能衰竭。本研究动态测定老年IFF患者血清TNF-α、IL-6、IL-10的水平，旨在探究上述炎性因子表达在IFF预后判定中的临床意义。

临床资料

1 一般资料

研究对象为笔者医院2013年1月—2015年12月收治的136例股骨粗隆间骨折的老年患者，作为观察组。入组标准：参考《临床诊疗指南-骨科学分册》[2]中IFF的相关诊断标准，并结合临床症状及影像学检查结果确诊；年龄60～80岁；骨折由低能量损伤引起；患者于24h入院并于48h内行手术治疗；同意参与研究，治疗护理依从性高，能够坚持较好配合术后随访工作者。排除标准:存在病理性骨折者；存在严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、感染性疾病者。研究获本院伦理委员会批准(批号SXHJYH201312A)，入组患者及家属签署知情同意书。选取同期同年龄段来笔者医院体检的80例老年人，经其知情并同意后，将其纳入对照组；该组对象无严重脏器系统疾病，在近半年无手术史、创伤史。比较两组的一般资料，除认知状态外，其他指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 方法

观察组患者在入院时(t1)、麻醉时(t2)、术后1h(t3)、术后1d(t4)、术后3d(t5)、术后5d(t6)分别采集5mL肘正中静脉血，以3 000r/min的速度离心10min，将所得血清在-80℃的环境下保存备用；在体检时采集对照组肘正中静脉血5mL。采用酶联免疫吸附测定(ELISA)对TNF-α、IL-6、IL-10的水平进行检测，统一采用由深圳晶美生物有限公司提供的试剂，依据操作说明书严格按照步骤进行测定。术后通过对患者切口愈合、康复、感染、并发症等情况的评估决定出院与否；对观察组患者出院后展开为期1年随访，主要采用电话及上门的方式完成随访，记录患者的死亡及并发症情况，并发症主要有髋内翻、感染、全身系统疾病等，在6、12个月时对随访记录进行整理分析。

表1 两组一般资料比较

3 统计学分析

4 结果

4.1 炎性因子水平比较 在不同时间点观察组的TNF-α、IL-6、IL-10水平均明显高于对照组(P<0.05)；与t1时的TNF-α相比，t3时水平升高明显(P<0.05)，之后逐渐降低，t6时的水平已低于t1，差异有统计学意义(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6时表达仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5时呈最高值，t3时水平高于t1(P<0.05)，t6时已降低至t1水平。见表2。

4.2 炎性因子与死亡 随访记录术后1年内观察组患者的疾病结局，其中存活/死亡病例数为91/45，通过数据分析可知，死亡组的TNF-α在t5、IL-10在t4和t5、IL-6在后3个时间点的水平均高于对照组(P<0.05)；根据Logistic分析，TNF-α在术后1d(OR=1.119，P=0.033)、3d(OR=1.238，P=0.024)和IL-6在术后1d(OR=1.115，P=0.036)可作为术后6个月的死亡危险因素，IL-6、IL-10在术后1d(OR=1.136、1.212，P=0.029、0.026)的水平可作为12个月的死亡危险因素；根据AUC结果分析，老年IFF患者术后6个月内的死亡危险因素为术后1d(t4)的IL-6，术后1d内的死亡危险因素为术后1d的IL-6、IL-10的水平。见表3。

4.3 炎性因子与并发症 随访1年，存活的91例老年患者中有29例出现并发症，29例中有肺部和泌尿系感染12例、脑血管意外4例、心脏疾病3例、髋内翻8例、肺阻塞1例、肠坏死1例。据Logistic结果分析，老年IFF患者术后并发症的危险因素为术后1d的IL-6水平(OR=1.272,P=0.019)；AUC结果显示，在对并发症的预测中，术后1d的IL-6的截断值达79.49pg/mL，敏感度和特异度分别为94.16%、63.42%，因此可借助术后1d的IL-6水平预测老年IFF的并发症发生情况。

表2 炎性因子水平比较

表3 老年IFF术后6、12个月死亡AUC预测

讨 论

有研究[3]数据表明，IFF的老年患者治疗1年内的病死率高，而多脏器功能衰竭密切为主要原因之一。近年来，临床通过外固定、切开后复位等多种治疗IFF，但是病死率、术后并发症的发生率并未得到显著降低，这可能与老年患者在脏器功能衰竭影响下使其病情恢复的难度增加有关。临床目前多通过影像学检查、ECG、血气分析指标等评价患者的脏器功能状态，但是某些指标只有在损伤到一定严重程度后才会发生变化，而此时大多患者的疾病已进入不可逆损伤阶段，全身衰竭情况已无法恢复，由此可见，选择高敏感、高特异性的指标评价患者的预后具有重要意义。

李金岭等[4-5]研究证实，中青年人群在创伤后易出现过度炎症反应而造成多脏器功能衰竭，而老年人免疫力较低，减弱了创伤后的应激反应，炎性反应也相应减轻[6]。IFF通常由低能量损伤诱发，一般不存在能引起炎症因子释放的软组织损伤，因此临床医师、学者就老年IFF能否引起炎症反应还未形成统一定论[6]。TNF-α由辅助行T细胞Th1分泌，能够对骨基质胶原的合成产生一定的抑制作用，并达到促进骨吸收的效果，且该物质作为炎性应激反应的起始炎性因子，在其发生应激反应后，能够使其与IL-6、IL-10水平的分泌水平均显著升高，而后两者由Th2细胞分泌，王悦颖等[7]有研究表明，该类患者血清内IL-6水平与骨钙素水平呈负相关，且其能够促进破骨细胞的产生，达到促进骨吸收的作用。而IL-10能够对骨细胞的产生起到抑制效果，进而起到抗骨质疏松的效果。

本研究结果显示，IFF手术会导致血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的升高，表明老年IFF患者行手术治疗可能引起过度炎症反应，使其出现免疫衰竭，患者因此对外界刺激表现为无应激或应激无力，增加全身感染的危险性，魏征等[8]研究提出，肺部感染是多脏器衰竭的重要危险因素。另有报道显示，血清TNF-α、IL-6、IL-10能用于患者预后效果的评价。作为机体启动炎症反应的一种起始因子，TNF-α的后级联放大作用明显，使得IL-6、IL-10的水平逐渐升高。IL-6的半衰期长，且在体内稳定性高，临床检测较简易，其水平能对多脏器衰竭发挥良好预警作用。机体受创后在释放促炎因子的同时也会释放抗炎因子(IL-10)，IL-10大量释放以拮抗过度为主的炎性反应，而过度的抗感染又易导致感染，因此IL-10的水平也能作为评价预后的参考指标。研究结果显示，与t1时的TNF-α比，观察组t3时水平升高明显，之后逐渐降低，t6时的水平低于t1(P<0.05)；IL-6在t4、t5水平最高，t6时表达仍高于t1(P<0.05)；IL-10在t4、t5时升至最高，t3时水平高于t1，t6时已降低至t1水平(P<0.05)。术后随访1年，死亡组在t5测得的TNF-α水平，t4、t5测得的IL-10水平及t4、t5、t6的IL-6水平高于存活组(P<0.05)；存活的91例中有29例出现了并发症，统计分析结果显示t4时的IL-6水平为并发症的危险因素。另外，由于术后患者TNF-α、IL-6及IL-10水平均显著升高，间接表明该手术对老年患者机体的影响较大，且过度的炎性反应能够导致免疫能力耗竭，使患者对外界病原体的抵抗能力减弱，并进而导致肺部及泌尿系统感染等并发症的发生，有学者研究发现，该类患者在手术后，1年病死率可达到30%以上，也表明了TNF-α、IL-6及IL-10水平对老年IFF患者预后情况的判断具有重要意义。

综上，老年IFF患者的炎性递质TNF-α、IL-6、IL-10水平升高，死亡病例TNF-α、IL-6、IL-10在术后一定时期呈高表达，表达峰值较长，炎性递质的水平能反映IFF老年患者的病情进展变化，可作为临床医师判定患者预后效果的参考指标。