刘奇，张玉勤，杨宗林，张夏青

(1.陕西中医药大学，咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院第一手术麻醉科，咸阳 712000)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)为全身麻醉患者术后最常见的不良反应之一。由于恶心呕吐的发生机制较为复杂，且PONV的相关影响因素较多，虽然临床上用于防治PONV的药物种类也较多，但术后24 h内急性恶心呕吐的发生率依然居高不下，严重影响患者术后康复时间和生活质量[1]。目前公认女性患者、既往有晕动病或PONV史、非吸烟患者、阿片类药物的应用是PONV的主要影响因素，因此临床上发现乳腺癌患者PONV发生率高[2]。2015年7月—2017年8月，笔者将经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)联合昂丹司琼应用于乳腺癌患者，旨在探讨对乳腺癌患者PONV的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择陕西中医药大学附属医院择期行乳腺癌改良根治术患者160例，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，均为女性，年龄18～50岁。排除标准：严重心肺疾病患者；既往有晕动病或PONV史者；既往有消化道疾病史或胃肠道手术史者；近期有吸烟史者；术前检查电解质紊乱或肝肾功能异常者；刺激穴位附近皮肤破损或过敏者等。

1.2治疗及麻醉方法 术前详细评估患者全身状况，对入选的患者采用随机数字表法进行分组，分为空白对照组(A组)、昂丹司琼组(B组)、TEAS组(C组)、TEAS联合昂丹司琼组(D组)，每组40例，根据分组情况进行术前干预。于手术前30 min开始进行“内关”、“足三里”穴位电刺激操作，将电极片贴在相应部位，连接穴位电刺激仪(华佗SDZ-V型，苏州医疗器械厂)，调整刺激参数：疏密波(疏波2 Hz、密波10 Hz)，不断调控刺激电压到患者所能接受的最大的刺激电压值为止。其中C组和D组给予电刺激，而A组和B组仅将电极片贴于相应位置，但不给予电刺激。干预30 min后开始麻醉诱导，术中常规监测患者血压、脉氧、心率、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频指数。两组患者麻醉均采用全凭静脉麻醉，麻醉诱导依次静注咪唑安定注射液(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格：2 mL：2 mg)0.03 mg·kg-1，罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093186)0.6 mg·kg-1，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL：50 μg)0.5～0.8 μg·kg-1，丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字20010368，规格：10 mL：100 mg)1～3 mg·kg-1。术中维持采用丙泊酚注射液TCI靶控输注，调节效应室靶浓度为3 μg·mL-1，注射用盐酸瑞芬太尼(1 mg，宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197)靶控TCI泵注(Minto模型)，并根据血流动力学和麻醉深度调节瑞芬太尼靶控浓度，间断给予苯磺酸顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869)0.05 mg·kg-1。术中通气采用IPPV通气方式，设定潮气量6～8 mL·kg-1，呼吸频率为12～14次·min-1，维持PETCO2在4.655～5.985 kPa。手术结束前A组、C组给予0.9%氯化钠注射液，B组、D组给予盐酸昂丹司琼氯化钠注射液(100 mL含昂丹司琼8 mg与氯化钠0.9 g，江苏豪森药业股份有限公司，批准文号：国药准字H2040650)，术后采用患者自控静脉镇痛：枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg、盐酸昂丹司琼氯化钠注射液8 mg、地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL：5 mg)10 mg。

1.3观察指标 于术前30 min(t1)、麻醉诱导(t2)采患者外周静脉血液5 mL，置于预冷的肝素化试管中，低温离心分离血浆，-80 ℃保存，待测5-羟色胺(5-HT)含量；记录患者术中瑞芬太尼的用量，PONV发生情况，并且术后24 h采用世界卫生组织(WHO)分级评价PONV严重程度，0级：无恶心呕吐；1级：轻度胃肠不适或轻度恶心；2级：恶心呕吐反应明显，但并未吐出胃容物；3级：恶心呕吐十分严重，可见吐出胃容物，药物治疗效果差。

2 结果

2.1患者一般情况比较 4组患者年龄、体质量、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别年龄/岁体质量/kg手术时间 麻醉时间minA组43.5±5.158.3±8.2172.4±25.5155.6±28.7B组42.7±7.256.4±7.3163.7±31.2149.2±30.4C组42.3±6.555.7±8.5169.5±30.6145.3±31.9D组41.2±6.457.2±8.6175.8±28.5158.4±27.5

2.2术中瑞芬太尼用量及血浆5-HT含量比较 C组和D组术中瑞芬太尼使用量少于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A、B、C、D在t1时血浆5-HT浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，C、D组血浆5-HT浓度t2时均低于t1时浓度，均差异有统计学意义(均P<0.05)，C、D组t2时血浆5-HT浓度低于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别瑞芬太尼用量/μg5-HT含量/(ng·L-1)t1t2A组1320.4±78.2374±88 381±85B组1287.2±82.1352±76 363±80C组927.3±72.9∗1∗2382±85 280±70∗1∗2∗3D组941.7±62.6∗1∗2366±75 294±63∗1∗2

与A组比较，*1P<0.05；与B组比较，*2P<0.05；与本组t1时比较，*3P<0.05

2.3PONV发生情况及术后镇痛泵按压次数的比较 D组3级PONV和总发生率和严重程度相比其他3组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组和D组术后镇痛泵按压次数少于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别0级1级2级3级PONV发生率/%镇痛泵按压次数A组1587 10∗162.5∗18.2±2.3∗1B组2465 5∗140.0∗19.1±2.4∗1C组2167 6∗147.5∗12.4±1.2D组3251 220.03.1±1.6

与D组比较，*1P<0.05

2.4患者术后肛门排气时间和苏醒期躁动的比较 C组和D组术后肛门排气时间相比A组和B组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。C组和D组苏醒期躁动比A组和B组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别肛门排气时间/h苏醒期躁动/例A组22.13±3.31∗1 9∗1B组21.21±5.14∗1 8∗1C组15.25±4.89 1D组16.36±4.25 2

与D组比较，*1P<0.05

3 讨论

TEAS是基于中医针刺疗法发展起来的，由于其具有花费低、方便、无创、高效等优点，现已被应用于辅助临床麻醉和镇痛，且相关研究表明其可以减少阿片类药物用量和降低PONV等并发症的发生率[3]。内关穴是手厥阴心包经络穴、八脉交会穴，具有宁息安神、理气止痛之效，且研究发现针刺内关穴在预防恶心呕吐方面有较好的效果[4-5]。足三里穴是足阳明胃经的合穴，具有燥化脾湿、生发胃气之效[6-7]。此两穴配伍共起调理胃肠气机、止痛止呕的作用。因此使用电刺激联合内关、足三里两穴，可充分利用两穴特点，辅助应用于临床麻醉，不局限于经脉所过的疗效，更能达到全身镇痛效果和减少PONV的发生[8]。TEAS目前主要研究辅助镇痛作用，对于恶心呕吐的研究较少，刘延莉等[9]研究发现TEAS可以降低患者血浆5-HT的浓度，但在降低的5-HT底物浓度下联合5-HT受体拮抗剂能否进一步降低恶心呕吐的发生率，目前还未可知，此次研究中发现TEAS联合昂丹司琼没有特殊不良反应的发生，但可以降低术后恶心呕吐的程度，并且可以加快患者术后的康复。

TEAS镇痛作用已经在各种临床研究中得到证实[9-11]，可能与中枢5-HT的增加和内阿片肽物质的大量释放有关[9-11]。本研究中C组和D组术中瑞芬太尼用量明显低于A组和B组(P<0.05)，且镇痛泵的按压次数均较A组和B组少，同时减少因镇痛不全导致的苏醒期躁动。虽然有研究发现使用5-HT拮抗剂可能会影响TEAS的镇痛效果[12]，但此次研究显示昂丹司琼并没有影响TEAS加强术后镇痛的效果，可能TEAS镇痛机制是多方面的，单一昂丹司琼并不完全降低TEAS的镇痛效果。阿片类药物的使用一直是术后恶心呕吐发生的一个重要因素，其可以通过刺激前庭器管内或化学感受器触发区的阿片受体，进一步引起恶心呕吐信号产生；同时也可作用于胃肠道系统内阿片受体，进而引起胃肠动力下降、胃肠排空延迟，导致恶心呕吐的发生[13]，延长术后肛门排气时间，因此可以推断TEAS可以通过减少术中阿片类药物的使用，来降低PONV的发生率。

术后恶心呕吐的机制是多方面的，因此，给予一种药物或是一种预防恶心呕吐的方法通常达不到理想的效果。TEAS预防恶心呕吐的机制也是多方面的，如下调恶心呕吐相关的多种受体递质含量，调整胃肠道功能，降低全麻患者术中和术后阿片类药物的使用量[14]。PONV发生的外周机制与胃肠道黏膜5-HT受体的激活有关，5-HT大量存在于消化道肠嗜铬细胞中，当进行麻醉或手术等刺激作用下肠嗜铬细胞受到损伤，5-HT被释放到血液，作用于5-HT受体并发出催吐信号经过迷走神经上传引起恶心呕吐[15]。昂丹司琼是5-HT受体拮抗剂的代表药物，通过抑制5-HT与其受体结合而达到治疗作用[16-17]。本研究结果发现C组和D组血浆5-HT浓度比A组和B组低(P<0.05)，且D组恶心呕吐发生率和严重程度比其他3组低(P<0.05)，提示TEAS联合使用昂丹司琼可通过下调5-HT含量预防PONV的发生。

综上所述，TEAS联合昂丹司琼可有效降低乳腺癌患者术后恶心呕吐的发生率。