徐 明

湖南省郴州市第一人民医院，湖南郴州 423000

结直肠癌属于常见的恶性肿瘤，好发于直肠-乙状结肠交界、直肠处，多见于40～50岁的人群。近年来结直肠癌的发病有所增加，属于威胁人们健康的第3大恶性肿瘤[1]。目前对于结直肠癌患者，根治术仍然属于首选治疗方式。随着微创技术的发展，腹腔镜手术治疗结直肠癌在临床应用较广。本次研究对于Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，分别采取开腹手术、腹腔镜手术，以探讨两者的近期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月～2017年6月我院收治的结直肠癌患者130例。采用随机数字表法分为对照组63例与研究组67例。所有患者均经影像学检查及活检确诊；分期为Ⅱ、Ⅲ期；可进行手术治疗；无手术禁忌证；未合并严重心肺肝肾功能异常者；无血液系统疾病或凝血功能障碍者；无精神疾病或意识障碍者；同意参与本次研究，并签署知情同意书。研究组中，男38例，女29例，年龄55～77岁，平均（63.5±1.3）岁。肿瘤直径平均（3.73±0.39）cm。肿瘤部位：直肠35例，升结肠12例，降结肠6例，横结肠7例，乙状结肠7例。肿瘤TNM分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期37例。对照组中，男36例，女27例，年龄53～78岁，平均（63.6±1.3）岁。肿瘤直径平均（3.75±0.34）cm。肿瘤部位：直肠32例，升结肠12例，降结肠6例，横结肠7例，乙状结肠6例。肿瘤TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期34例。两组患者上述数据组间对比，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 两组患者的手术情况比较（）

表1 两组患者的手术情况比较（）

组别 n 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（mL） 清扫淋巴结数目（枚）研究组 67 164.90±12.11 6.70±0.43 115.9 0±3.50 13.22±0.86对照组 63 141.56±2.33 17.50±3.00 246.22±13.20 12.97±1.08 t 15.036 29.157 77.967 1.464 P 0.000 0.000 0.000 0.146

1.2 方法

1.2.1 研究组 研究组采取腹腔镜手术。（1）结肠癌：协助患者取人字位，足高头低，稍微向右倾斜，进行静吸复合麻醉，在消毒、铺巾之后，选择脐旁处开口，穿刺入10mm trocar，建立人工气腹（CO2压力设置为11～14mm Hg），置入腹腔镜，无远处转移，且肿瘤未突破肠管浆膜者，在腹腔镜下行根治术治疗。在腹壁穿刺2～4个trocar，并进超声刀、抓钳，先将乙状结肠右侧系膜打开，并寻找到肠系膜下静脉根部、动脉，使用血管钳将根部夹住，并阻断血管，使用超声刀将乙状结肠左侧系膜游断，在充分游离之后，在肿瘤下≥2cm处使用腹腔镜直线切割闭合器，确保将肠管离断，上切缘应≥10cm，在近端的肠管处放置吻合器抵钉帽，重建人工气腹，并进行扩肛处理，采用碘伏稀释液冲洗远端的肠管，于腹腔镜下，采用管型吻合器重建消化道，在止血后采用0.9%氯化钠反复冲洗腹腔，常规留置引流管，将患者腹腔内的残留气体、冲洗液吸干净，缝合切口。（2）直肠癌：全麻下气管内插管，协助患者取截石位，但需保证头低30°，建立人工气腹，采用超声刀将乙状结肠右侧系膜、直肠右旁沟腹膜打开，直至骶前间隙处，向上逆行分离直肠下血管左侧Toldt筋膜，确保输尿管显露出来，并采用肽夹钳将肠系膜下静脉、下动脉根部离断，向下方分离至直肠右旁沟腹膜处，分离直肠左旁沟腹膜、乙状结肠，前壁Denonvillier筋膜，注意保护盆神经丛、腹下神经等，选择左下腹作为手术入路，作一个长度为5～7cm的切口，将直肠肿瘤切除，清扫区域内淋巴结，对于肿瘤下缘距离肛缘5～11cm者，选择Dixon术治疗；对于肿瘤下缘距离肛缘不足5cm者，行Miles术治疗。

1.2.2 对照组 对照组实施开腹手术，全麻下气管内插管，协助患者采取截石位，根据肿瘤部位确定手术切口位置：（1）对于横结肠、降结肠、升结肠手术，选择中腹正中绕脐部位作为手术切口；对于乙状结肠手术，应选择下腹部正中位置作为手术切口。在进行常规检查之后，将肿瘤上、下肠管和系膜根部的血管进行结扎，并游离肠管，结扎系膜并将其离断，完成后将肠管离断，行断端吻合。（2）对于直肠癌手术，选择腹部正中位置作为手术切口，将直肠肿瘤切除，并清扫区域内的淋巴结，对于肿瘤下缘距离肛缘5～11cm者，选择Dixon术治疗；对于肿瘤下缘距离肛缘不足5cm者，行Miles术治疗。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结数目、肛门排气时间、进食时间、住院天数。（2）比较两组患者的并发症情况，主要包括肠梗阻、肠瘘、切口感染、肺部感染。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较

两组清扫淋巴结数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组手术时间长于对照组，切口长度、术中出血量等指标少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者的术后恢复情况比较

研究组肛门排气时间、进食时间、住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后恢复情况比较（，d）

表2 两组患者的术后恢复情况比较（，d）

组别 n 肛门排气时间 进食时间 住院天数研究组 67 2.17±0.20 4.33±0.25 10.11±0.32对照组 63 3.71±0.23 5.08±0.30 16.55±0.80 t 40.805 15.520 60.924 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者的并发症发生率比较

研究组并发症发生率5.97%低于对照组17.46%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

结直肠癌主要包括结肠癌和直肠癌，早期临床症状不明显，多数患者在发现时已处于晚期，错过最佳手术时机。90%以上的结直肠癌起源于腺瘤，据报道指出每年进行便隐血检测，能够使结直肠的病死率降低33%[2]。手术是治疗结直肠癌的主要方法。传统开腹手术可获取满意的疗效，不过手术创伤性大，术后患者恢复慢，且发生并发症的机率较高[3]。随着腹腔镜技术的发展，其逐渐作为结直肠癌患者的首选术式。

表3 两组患者的并发症发生率比较

有文献指出对于结直肠癌患者，采取腹腔镜手术和开腹手术的切除范围跟清扫淋巴结数目比较，无统计学意义[4-6]。这与本次研究结果相一致，证明腹腔镜治疗结直肠癌可和开腹手术达到相同的手术效果。但也有文献指出跟开腹手术相比，腹腔镜手术治疗结直肠癌的在清扫淋巴结数目方面更具优势[7-9]。研究组手术时间长于对照组，切口长度、术中出血量、肛门排气时间、进食时间、住院天数少于对照组，可见腹腔镜手术的时间比开腹手术更长，可能跟术前准备时间长、腹腔镜手术器械繁杂等因素有关。在腹腔镜的辅助下，摄像头具有放大效应，手术视野更加清晰，医生可清晰的辨认解剖结构，避免误伤邻近组织，因此比开腹手术的术中出血量更少[10]。腹腔镜器械狭小，所占空间小，因此在手术过程中可减少对于肿瘤的压迫，因此切口长度更小。术后患者及早恢复胃肠蠕动，可减少腹胀、肠粘连、肠梗阻的发生机率[11]。有学者在其文献中指出，对于手术后的患者，若胃肠功能长时间受到抑制，易出现应激性胃肠黏膜病变，致使胃黏膜屏障受损，若此时患者肠麻痹加重，可使肠道内菌群失调，激活炎性细胞，造成系统性炎性反应综合征，可增加患者的住院时间和住院费用[12]。本次研究可见腹腔镜手术后患者的肛门排气时间较开腹组短，且进食时间较开腹组短，说明采取腹腔镜手术更利于患者术后胃肠动力恢复，笔者分析可能和以下因素相关[13]：（1）手术创伤可致机体产生应激反应，刺激机体分泌儿茶酚胺，可促使交感神经兴奋，抑制胃肠运动，腹腔镜手术的应激反应程度更小，因此对于胃肠运动的抑制作用较弱，故术后恢复快。（2）在术中胃肠道受到牵拉，过度激惹，可致使胃肠道功能紊乱，而腹腔镜手术术中手术视野良好，对胃肠道牵拉少，因此对于胃肠道的影响更小。研究组并发症发生率5.97%低于对照组（17.46%），腹腔镜手术的切口小，因此可减少术中腹腔暴露、受细菌污染的机率，不过腹腔镜手术较开腹手术而言相对更长，因此可能会增加术中切口感染的机率[14]。严格做好手术器械消毒，术中医务人员严格遵循无菌操作技术，术前、术后预防性使用抗生素，可减少内源性、外源性细菌所造成的切口感染[15-16]。此外术后及早进食，改善营养，可增强机体的抵抗力，预防切口感染。

综上所述，对于Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者，采取腹腔镜手术治疗，比开腹手术治疗的近期效果更佳。