赫英娟 马子媛 王冬梅 安连超▲

1.牡丹江医学院公共卫生学院心理教研室，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院附属红旗医院检验科，黑龙江牡丹江 157011

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近年来肺癌发病率和死亡率一直呈上升趋势，且发病年龄日趋年轻化，死亡率位居男女癌症相关死亡的首位[1]。对于肺癌术后的患者主要治疗方案是化疗，化疗虽可降低肿瘤复发和转移的风险，延长患者生存期，但在治疗过程中，为了达到最佳的治疗效果，化疗药物的使用剂量常是患者所能耐受的最大剂量，因此患者往往需要承受巨大的身心压力。一方面，化疗药物的长期使用，毒副作用会导致患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应及乏力、虚弱和脱发等身体不适；另一方面，化疗还会进一步改变患者的心理状态，增加焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪。这些心身不良反应不仅影响了患者的社会关系和生活质量状况，也降低了患者的治疗依从性，破坏治疗计划，严重影响患者术后生活品质。

应对方式是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平稳状态所采取的认知和行为措施[2]。在面对癌症的诊断、治疗和预后时，患者采用什么样的应对方式已经成为目前研究的焦点问题[3]。积极的应对方式有助于缓解精神紧张和焦虑，提高患者的健康状态，消极的应对方式则会增加患者心理负担，表现为健康状态受损。自我效能是指个体有效应对某个困境或成功实施达成某种特定目标的预期、感知、信心或信念[4]。有研究表明，自我效能是行为表现的重要预测因子[5]，自我效能感越明显的患者其完成某件事的信心越强[6]。自我效能还可通过心理调控生理的方式对个体的健康状况产生影响，可以平复患者治疗期间的失常情绪。由此可见，改变肺癌化疗患者的负性情绪，提高患者对自身行为的调节能力，帮助其正确面对疾病至关重要。

对于患者在化疗时出现的不良心理状态，临床会采用各种心理干预方法来应对，心理干预可对癌症患者的治疗起到显著作用[7-9]。心理干预是运用心理学理论和技术，按照一定的步骤，影响人们的心理活动、个性特征或行为问题，使之发生朝向预期目标变化的过程。干预可针对个体或团体来进行。本研究采用认知行为疗法对肺癌化疗患者进行团体干预，以期缓解或消除肺癌化疗患者焦虑、抑郁情绪，促进患者采取积极的应对方式，提升自我效能感，同时为临床实施切实可行的心理护理措施提供可行科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者为2017年5月～2018年4月牡丹江市肿瘤医院胸外科收治的肺癌化疗患者，经医院伦理委员会批准，患者对本研究均知情并签署同意书后纳入。纳入标准：（1）经病理学和（或）细胞学原发性肺癌且接受化疗的患者；（2）年龄≥18岁；（3）患者知情同意，自愿参与并配合调查，能独立或在调查者的帮助下填写研究问卷。排除标准：（1）化疗期间进行放疗等其他抗肿瘤治疗者；（2）心肝肾功能明显异常者；（3）对诊断不知情者；（4）行动不便，交流障碍者。剔除标准：连续2周无故不参加心理干预者。

采用随机分组，将66例入组患者随机分为干预组32例和对照组34例。治疗期间由于病情进展及搬家等原因，干预组脱落至31例，对照组脱落至30例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况调查表 根据研究需要，由研究者自行设计编制的人口学调查表，项目包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度和病理分型。

1.2.2 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由Zung于1971年编制，用于测量成人焦虑状态轻重程度的自评量表，能够很好地反映被试焦虑倾向的主观感受。共20个条目，采用4级评分。1～4表示从没有或很少有时间有-大部分或全部时间都有。参照中国常模，SAS标准总分≥50分为有焦虑症状，＜50分为无焦虑症状。量表的α系数为0.931。

1.2.3 简易应对方式问卷（simplified coping style questionaire，SCSQ） 由解亚宁编制，共20个条目，分为积极应对（条目1～12）和消极应对（条目13～20）2个维度。每个条目0～3点评分，积极应对得分越高，表明被调查者越倾向于采用积极应对方式；消极应对得分越高，表明被调查者越倾向于采用消极应对方式。量表的α系数为0.856。

1.2.4 一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES） 由德国心理学家Schwarzer R等研制，共10个条目。量表采用1～4级评分法，从“完全不正确”到“完全正确”。此量表为单维量表，所有条目得分之和除以10即为一般自我效能感得分，得分越高表示一般自我效能感水平就越强。量表的α系数为0.87。

表1 认知行为治疗方案简版

1.3 方法

1.3.1 研究程序 本研究已通过牡丹江医学院附属红旗医院伦理委员会审查，符合伦理要求，根据入组标准对患者进行筛选后，对入选被试进行访谈，全面了解患者情况，介绍研究内容和研究意义，并签署知情同意书。

对照组给予常规治疗、护理和健康宣教。包括心理健康教育、膳食指导、化疗并发症护理及呼吸功能锻炼等。

干预组在常规治疗和护理基础上另接受认知行为治疗。所有被试均需进行基线测评，前测完成后干预组进入每周1次，共计8次的认知行为治疗，其中，通过前测，了解并找到肺癌患者在化疗过程中可能存在的隐蔽歪曲的不合理认知，针对性制定干预方案，通过训练和指导来纠正其不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状、改善情绪和行为，促进患者接受和适应现实的目的。

1.3.2 认知行为治疗方案 集体心理干预每周1次，每次60分钟，共8次。心理干预由2名心理专业老师和2名护理人员组成，干预组被分为3小组，每小组被试成员固定。团体活动场所为医院的某一安静活动室。

本课题组在认真评估了患者的疾病相关知识、认知水平和情绪、行为方式等，根据肺癌化疗患者的心理特征、需求及前测调查的结果，以认知理论和行为理论为理论基础，对8次治疗内容进行了结构化编写，主要内容包括矫正不良认知及行为训练。见表1。

1.3.3 干预质量控制 治疗师为2名心理老师，均有过应用心理学专业的求学经历，且进行过认知行为治疗的专项培训。每组设有2名护理人员，对治疗过程进行观察和记录，每次治疗结束后进行反馈。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

干预后一周测评时，共收回有效问卷61份，其中干预组31份，对照组30份。两组一般资料上差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组一般资料比较（）

表2 两组一般资料比较（）

项目 干预组（n=31） 对照组（n=30） t/χ2 P平均年龄（岁） 51.3±10.8 52.8±9.9 0.476 0.636性别 0.229 0.632男21（67.7） 22（73.3）女10（32.3） 8（26.7）婚姻状况 0.007 0.934已婚 22（71.0） 21（70.0）其他 9（29.0） 9（30.0）文化程度 0.448 0.799初中及以下 11（35.5） 13（43.3）高中及中专 11（35.5） 10（33.3）大专及以上 9（29.0） 7（23.4）病理分型 0.154 0.500鳞癌 10 9腺癌 13 13小细胞癌 8 8

2.2 两组干预前后各量表评分比较

干预前，两组在SAS、SCSQ及GSES得分差异无统计学意义。干预后，干预组在SAS及消极应对维度得分低于干预前（均P＜0.01），在GSES及积极应对维度得分高于干预前（均P＜0.01）；对照组干预前后各量表得分差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组前测在SAS、SCSQ和GSES的比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；两组后测在SAS、SCSQ和GSES的比较差异有统计学意义（均P＜0.01）。见表3。

表3 两组干预前后各量表评分比较（）

表3 两组干预前后各量表评分比较（）

注：SAS：焦虑自评量表；GSES：一般自我效能感量表

组别SAS 积极应对 消极应对 GSES干预组（n=31） 前测 57.88±3.62 1.45±0.29 2.61±0.21 1.49±0.40后测 41.24±8.17 2.30±0.42 1.53±0.17 2.18±0.45 t 7.683 -6.421 15.549 -4.743 P 0.000 0.000 0.000 0.000对照组（n=30） 前测 56.47±3.86 1.38±0.22 2.65±0.19 1.40±0.30后测 54.35±2.62 1.34±0.17 2.56±0.182 1.51±0.39 t 1.872 0.666 1.373 -0.883 P 0.072 0.511 0.181 0.384 t两组前测比较 1.100 0.726 -0.480 0.733 P两组前测比较 0.280 0.474 0.635 0.469 t两组后测比较 -6.306 8.223 -15.944 4.632 P两组后测比较 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组（基线得分-干预后得分）差值比较

对两组患者（基线得分-干预后得分）的差值进行比较，发现干预组患者SAS、GSES及SCSQ积极应对维度和消极应对维度得分的差值均高于对照组（均P＜0.01）。见表4。

表4 两组（基线得分-干预后得分）差值比较（）

表4 两组（基线得分-干预后得分）差值比较（）

组别 SAS 积极应对 消极应对 GSES干预组（n=31） 16.65±7.770.85±0.52 1.08±0.24 0.69±0.36对照组（n=30） 2.12±5.010.05±0.20 0.09±0.09 -0.11±0.28 t 6.480 5.590 15.240 7.180 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

认知行为干预是指一组通过改变既往不良认知，消除不良情绪和行为，以认知重建为主，附加问题解决等技术进行的心理干预[10]。

本研究显示，8周治疗后，干预组焦虑得分显著下降，而对照组焦虑得分没有显著变化，这表明认知行为疗法可以明显降低肺癌化疗患者的焦虑水平。该结果与国内外一些同类研究结果一致[11-12]。同时还发现，认知行为疗法可以改变干预组患者的应对方式，降低患者对该疾病及治疗手段的应激易感性。面对化疗，肺癌患者学会用积极的建设性的应对方式代替消极的破坏性的应对方式。另外，干预组一般自我效能感水平显著提升，而对照组则无显著变化。

本文认为，干预效果的出现与以下几个因素有关：第一，有效团体的助力作用。本干预实施形式采取小组形式，在充满信任的集体活动中，患者找到了归属感和安全感，并被别人理解、接受与关心。小组各成员分享自己在应对疾病过程中的经验与体验，在互动中认识自我、接纳自我和探索自我，并通过观察、模仿其他患者的适应性行为，促使个体进一步挖掘自己的潜能，增强了应对疾病的信心。有研究表明，短期的小组心理干预，可以降低病人的心理应激反应，改变应对策略，增加有效应对方法的运用[13]。第二，行为训练。尤其是放松训练的作用。放松训练将患者的注意力从治疗情境中分散开，降低了患者对自身疾病的关注度。同时，肌肉放松降低了小肠的肌肉紧张度，减少了化疗过程中恶心呕吐反应的出现。干预组患者在有意识的放松肌肉的同时，情绪也感到了轻松，焦虑紧张感随之减少。第三，社会支持的作用。本干预方案全面调动了患者的社会支持系统，当发现患者有负性情绪倾向时，鼓励患者的家属和亲朋好友在言语、行动和心理上及时给予情感关心、支持。立即给予情感支持，让每一位患者感受到不是他一个人在与疾病抗衡，在一定程度上可激起患者的信心。这与吕诗莹等人的研究结果一致，即情感支持能够增加患者的积极情绪调节和应对策略[14-15]。第四，认知重建作用。本干预方案包括健康宣教和认知重建内容，纠正了患者对肺癌及化疗的错误认知，使得患者对于化疗有了新的、完整而准确的认识，从而延迟或预防了化疗过程中所伴随的预期副反应的出现。

总之，在充分评估肺癌化疗患者的认知、情绪和行为的基础上，建立有效的认知行为干预措施，不仅可帮助患者形成合理认知，有效应对疾病，还明显降低了患者的焦虑水平，提高了患者的自我效能水平和治疗依从性。目前，随着生物-心理-社会医学模式的建立，心理因素在疾病的发生发展过程中的作用越来越受到人们的重视，将心理干预融入到癌症患者的治疗中具有重要意义。

通过本研究发现，在后续的研究中，应增加干预实施过程中的观测点和开展长期追踪观察，以进一步明确认知行为干预的短期和长期效果。