林荣彬 王劲松 张俊鑫

广东省汕尾逸挥基金医院，广东汕尾 516600

胸腔镜手术具有创伤小、患者恢复快等优势，近年来被广泛运用于治疗胸科疾病患者，但术后伤口会出现剧烈疼痛，容易引起循环或呼吸系统并发症[1-2]。因此，给予患者及时有效的镇痛至关重要。肋间神经阻滞（INB）和静脉自控镇痛（PCIA）是胸外科手术常用的两种镇痛方式，临床上通常联合用于患者手术结束前，可以达到一定的镇痛效果，但镇痛药使用量较大，且患者不良反应发生率较高[3]。有研究发现，患者术前行INB的镇静效果优于手术结束前[4-5]，但目前有关术前行INB联合PCIA的研究甚少。本研究将探讨胸腔镜术前10min行INB联合PCIA的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月～2018年6月于我院择期行胸腔镜手术的47例患者按随机数字表法分为研究组与参照组，本研究已经我院伦理委员会批准。入选标准：（1）经美国麻醉医师协会分级为Ⅰ或Ⅱ级者；（2）无慢性疼痛病史且近7d无使用麻醉镇静药物史者；（3）对本研究知情同意者。研究组24例，男16例，女8例；年龄20～49岁，平均（38.8±8.7）岁；术式：肋骨内固定10例，肺大疱切除术10例，肺叶切除术4例。参照组23例，男14例，女9例；年龄21～51岁，平均年龄（38.9±8.7）岁；肋骨内固定术式：9例，肺大疱切除术9例，肺叶切除术5例。两组一般资料相比均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组术后各时间点镇痛泵按压次数比较（，次）

表1 两组术后各时间点镇痛泵按压次数比较（，次）

组别 n 术后4h 术后12h 术后24h 术后36h F P研究组 24 1.82±0.27 1.68±0.29 1.39±0.17 1.79±0.38 18.629 0.000参照组 23 3.96±0.84 4.16±0.89 3.68±0.62 2.10±0.69 2.224 0.116 t 11.863 12.958 17.431 1.919 P 0.000 0.000 0.000 0.061

表2 两组术后各时间点PHPS评分和疼痛缓解时间比较（）

表2 两组术后各时间点PHPS评分和疼痛缓解时间比较（）

组别 n 术后各时间点PHPS评分（分） 疼痛缓解时间（d）术后4h 术后12h 术后24h 术后36h F P研究组 24 1.59±0.18 1.82±0.26 1.98±0.32 2.35±0.48 13.672 0.000 5.84±0.75参照组 23 3.57±0.42 3.64±0.48 3.27±0.37 2.62±0.52 5.116 0.008 6.12±0.92 t 21.164 16.257 12.801 1.851 1.146 P 0.000 0.000 0.000 0.071 0.258

1.2 方法

所有患者均在全麻下给予双孔全胸腔镜法：于患者7、8肋间腋后线作一约1.5cm的观察孔，于4、5肋间腋前线作一约4cm的操作孔。研究组手术前10min于4～5、7～8肋间和相邻的2肋间行INB，各肋间给予5mL浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因（河北一品制药有限公司，H20113463）；建立静脉通路并预先扩容后进行全麻诱导，依次静脉推注5mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）、20μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H31022839）、0.5mg/kg异丙酚（四川国瑞药业有限责任公司，H20110097）以及1.5mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，H20123332）。参照组在手术结束关闭胸腔前，同研究组行INB。术毕拔管后，所有患者均送术后恢复室接PCIA，配方为100μg舒芬太尼+500mg曲马多（石药集团欧意药业有限公司，H10960105）+12mg昂丹司琼（齐鲁制药有限有限公司，H10970063），采用0.9%生理盐水稀释到150mL，初始剂量2mL，持续剂量2mL/h，单次剂量1mL/次，锁定时间15min。

1.3 评价指标

记录两组术后 4h、12h、24h 和 36h 的镇痛泵按压次数、疼痛缓解时间及不良反应发生情况（恶心呕吐、皮肤骚扰、呼吸抑制、尿潴留），采用Prince-Henry疼痛量表（PHPS）对患者的疼痛情况进行评分[6]：总分1～4分，分数越高则疼痛越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后各时间点镇痛泵按压次数比较

研究组术后4h、12h和24h的镇痛泵按压次数均明显少于参照组（均P＜0.05）；两组术后36h的镇痛泵按压次数相比无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术后各时间点PHPS评分和疼痛缓解时间比较

研究组术后4h、12h和24h的PHPS评分均明显低于参照组（均P＜0.05）；两组术后36h的PHPS评分和疼痛缓解时间相比均无统计学差异（均P＞0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生情况比较

研究组出现恶心呕吐1例，皮肤骚扰1例，不良反应发生率为8.33%（2/24）；参照组出现恶心呕吐3例，皮肤骚扰2例，呼吸抑制2例，尿潴留1例，不良反应发生率为34.78%（8/23）。两组不良反应发生率相比有统计学差异（χ2=4.905，P＜0.05）。

3 讨论

患者行胸腔镜手术后会存在一定程度的疼痛，若不能得到有效镇痛，可能会降低其通气功能，导致CO2潴留、呼吸频率加快，进而容易引发循环或呼吸系统相关并发症，严重影响患者的康复[7-8]。因此，临床上给予患者及时有效的镇痛措施，对缓解其术后疼痛、促进康复具有重要意义。INB和PCIA是胸外科手术应用较为广泛的的两种镇痛方式，前者安全有效，患者不适感较少，但药物作用消退后不能缓解患者的切口疼痛；后者操作简单且护理方便，但高浓度的阿片类药物容易使患者发生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[9-10]。

多模式镇痛理念近年来快速发展，相关研究表明，联合使用不同作用机制的镇痛药物和多种有效的给药途径，可以降低单一镇痛措施的不良反应，通过阻断疼痛传导的不同环节位点还能获得更好的镇痛效果[11-12]。本研究将研究组和参照组患者分别于胸腔镜手术前10min、手术结束前行INB联合PCIA，结果发现：研究组术后4h、12h和24h的镇痛泵按压次数和PHPS评分均明显低于参照组。表明胸腔镜术前10min行INB联合PCIA的镇痛效果更佳，能有效减少麻醉性镇痛药的用量。原因可能是：胸腔镜手术结束关闭胸腔前才行INB，患者容易因为经历创伤而产生一系列应激反应，进而可能影响镇痛效果；而在术前10min行INB，可以将伤害性传入刺激至中枢神经系统这一途径进行阻断作用，进而能够防止中枢敏化，且由于局麻药有抗炎的功效，能在一定程度上抑制初始阶段致敏，通过盐酸罗哌卡因抑制神经细胞钠离子通道来延缓神经冲动的传导，阻断患者产生及传导神经冲动的作用，进而有效提高镇痛效果，减少术后麻醉性镇痛药的用量[13-15]。此外，本研究结果中研究组不良反应发生率明显低于参照组，可见胸腔镜术前10min行INB联合PCIA还能降低患者不良反应发生率，安全性良好，可能与研究组镇痛泵按压次数较少，减少了阿片类药物的用量有关。

综上所述，胸腔镜术前10min行INB联合PCIA可以有效减少麻醉性镇痛药的用量、缓解患者术后疼痛，还能降低不良反应发生率，安全性良好，临床可进一步推广应用。