吴沁嶷

那是一个很平常的下午，上完初二年级四班的心理课，我待在教室里，准备和一拥而上的同学们谈谈他们愿意和我分享的新鲜事，这已经是习惯，我很享受这样的课间状态。可是，当我还在同学问应答的时候，一个女同学引起了我的注意，我陪着她向走廊走去。

第一次谈话只有短短五分钟，她个头中等，清瘦，戴着一副金属框的眼镜，整齐的刘海，背后是一个干爽的马尾。她说自己已经在网上查了资料，担心自己是不是有精神病？我问她具体是什么情况？她声音慌乱，哭着描述：最近听到了不存在的、奇怪的声音，昨天自习课突然又听到一次奇怪的声音。我第一反应是必须安抚好她的情绪，不影响她接下来的课堂，便主动告诉她我会和她一起面对，预约好下午放学后咨询的时间。紧接着我需要先弄清楚“幻听”的原因？判断它是否是学校咨询的范围。

第一次正式咨询，我给她做了当前使用最为广泛的精神障碍和心理疾病门诊检查量表SCL90，测试结果显示她的总分、总分均分，阳性项目数得分均在正常值范围，单个因子强迫、焦虑、抑郁分值偏高，排除精神病。该女生能够主动寻求老师帮助，有较好自知力;困扰时间为1周，能够正常来校上课学习，社会功能正常，没有出现泛化，属于一般心理问题。是学校咨询的范围。

这次咨询她向我详细说明这些“幻听”的声音出现过两次，第一次是四天前的傍晚一个人在家里房间内听歌;第二次是昨天下午在学校上自习课。我问她听到的声音是什么样的？持续多久？听到这些声音她会出现什么应激情况？她反馈说声音感觉从耳机传出来，听不清楚是什么声音，就突然的几秒钟，当时特别害怕，手心出汗，全身发抖，她一说到这里，情绪被唤起，又开始发抖，害怕地问我“老师，我是不是有精神病？”

简单的情绪安抚后，我们聊了一些来访者小时候和最近家庭生活中、学校学习活动情况。通过两次的咨询，收集了一些基本的信息：来访者小学之前和父母、爷爷奶奶一起住，小学后和父母一起住，父母有固定工作，家庭经济一般。从小成绩拔尖，经常得到父母表扬;初中后，成绩仍然保持尖子班前十，但没有考进过前三名。初中后很少得到父母学习方面的夸奖。来访者写作业很快，在学校利用自习课和部分课余时间就能把文字作业写完。从小学到现在一直保持固定的生活习惯：吃完饭和爸妈一起走大桥——聊天、散步。初一结束后的暑假（咨询前一个月）父母花三万块给她参加英国夏令营，上星期物理测试没考好，父母责备：“我们家又不是很有钱，这么贵的夏令营都给你去了，成绩不进步反而退步了！初二有物理了，不能去走大桥了，在家多做题，多背书，多复习！”咨询过程中女生反复提出“我爸妈说我为什么不像某某某那样学习，我自己也感觉自己不够勤奋”、“自己很害怕晚上一个人在家”。因为“不能走大桥”的事情和父母发生激烈争吵并对初二物理成绩始终充满担心。在学校经常听见老师说“初二是分水岭，初一学习好的初二不一定好！写作业、背诵复习、预习到10点是正常的！”而一个人留在家里复习的时候，她常常在听歌，看课外书，有一晚突然听到耳机里传来奇怪的声音，吓得她全身发抖，手心冒汗。

长期的学校心理咨询工作，遇到过不少出现过“幻听”的学生，概不能一听到“幻听”就贴标签。引起幻听最常见的原因除了听觉中枢障碍或精神病之外，正常人在过度精神紧张、疲劳、高烧、缺乏睡眠等情况下也会诱发偶尔的幻听或者幻视。

咨询中为了避免被来访者的情绪带着走，钻到死胡同里去，咨询师必须对来访者的问题进行正确的概念化。什么是“个案概念化”呢？个案概念化（caseconceptualization）是指咨询师依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获得哪些信息，如何获得信息并加以有意义的综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。这是对来访者问题诊断评估与干预之间承上启下的重要步骤，既是对评估获得信息的整合，又是进一步干预的基础。

综合来访者提供的信息，依据精神分析理论对个案进行理论假设。来访者到初中仍能保持在学校完成全部家庭作业，期末考试班级前十的优异成绩，是一个效率高，有规划，学习能力很强的女孩。对她而言，问题的关键：不是一次物理成绩考不好的问题，也不是不能“走大桥”的问题，而是父母怀疑她的学习能力，她内心非常愤怒但“超我”又不允许，只能压抑到潜意识里。于是出现一个人在家复习就听歌、看课外书的行为，但这样违抗又使得她十分内疚，内心深处一直有强烈的心理冲突。其实，她选择私自改变违背父母安排的復习策略，才能使来访者的自我概念统一起来，建立自我认同感。因为它需要用学习成绩证明自己的能力，目前没有得过全班前三名，物理考试又考砸，长期精神高度紧张，学习焦虑导致“耳机里传来奇怪的声音”。

从认知疗法对个案进行概念化：认知心理学家将常见的核心信念分为无能类、不可爱类和无价值类。从认知疗法来看，来访者的核心信念有无能类的核心信念，“我无能，我不够好（根据成就）”，来访者的核心信念是“我不够能干，考不进全班前三。我是个失败者。”在小学时，由于学习成绩在班里名列前茅，还是积极信念占优势，但进入中学后，因为身边的同学都是各个小学选拔出来的优等生，自己不再能够始终像小学一样名列前茅，消极的信念显现出来，尽管来访者努力把更多时间放在学习上，但是物理考试却没考好，越来越感到焦虑。这种观点因为父母对自己的高要求，尤其在与他人竞争时，父母希望来访者成绩能超过对方，父母对来访者的期望（来访者已经内化成自我要求），促使来访者自动化思维“如果别人比我强，就说明自己不够勤奋，不够优秀”就会出现。长期处于这样的内心冲突之中，导致“耳机里传来奇怪的声音”。

表面看来，这位来访者因为出现幻听担心是不是有“精神病”，通过个案概念化发现来访者的核心问题却是考试焦虑，对自己学习能力的不自信。因为家长对她成绩下降采取的施压、简单粗暴的处理方式，诱发她内心的冲突。但是，个案概念化并不是一次性完成的，随着咨询的进展，不同的来访者因为和咨询师建立更为牢固的信任关系，可能会暴露更多的重要信息或者揭开之前故意隐藏的信息，所以案例概念化是一个持续的过程，咨询目的和计划随着案例的推进也会相应地改变和修正。

“因此，对个案进行的概念化从本质上说是咨询师对来访者核心信息、关键信息的收集和归纳，对这个案例有一个完整的把控。个案概念化最终考察的是咨询师对来访者问题结构的思考方式，整合分析问题的能力，是一名优秀的心理咨询师成长过程中必须加强训练的必备素质。