陆世芬

[摘要] 随着电子信息技术的快速发展和医疗改革的不断深入，加之不断严峻的医患关系，患者的病历档案管理也越来越严格。患者的病历档案逐渐从纸质病历的管理发展向全面的电子数字化病历管理。该文就该院电子病历档案管理的发展现状进行思考和分析，为进一步促进该院电子病历档案管理优化调整和管理水平的稳步提升提供一定参考。

[关键词] 医院;病历档案;管理;电子病历

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（a）-0168-03

病历档案是医务工作者在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理和转诊等医疗情况的客观反映和系统记录[1]。由于目前医患关系的不断严峻，具公开报道已有多起医疗纠纷中因患者病历书写不规范、不及时或者修改病历导致医院在诉讼中处于不利位置。有英国全国健康服务中心医院统计，医疗差错中的19%是由于身份辨别出错，在美国有11%的医疗差错的原因是药品辨别出错[1]。因此，严格、有效和完善的电子病历档案管理无论是对医院还是患者本人都十分重要[2]。该文通过分析该院目前的电子病历使用和管理现状，提出有针对性的措施，以进一步提高该院病历档案管理水平和综合水平。

1  该院电子病历档案管理的发展现状

1.1  电子病历管理系统功能模块单一

根据2016年全国3 630 家医院参与电子病历管理系统应用水平填报数据来看，未形成电子病历系统的有1 821家，占50.17%;已形成电子病历系统的医院评级水平也不高。1 127 家三级医院平均评级仅为2.11 级，2 459 家二级医院仅为0.83 级[3]。该院目前的电子病历系统仍处于初级阶段，仅能够支持实现电子病历的录入和打印，在信息互通方面，且该系统与医嘱系统、护理病历系统没有互通，不仅由于频繁更换系统导致工作量的不必要增加，而且不便于医护人员在医疗全过程的书写和记录，以及由于该院电子病历管理系统功能单一，智能化水平不高，对于常见的病历人为信息录入错误和医护人员录入患者信息时不慎出现的逻辑性错误无法自动识别和判断等原因使得病历信息的使用提取、质量控制不能实现自动化，为医疗工作带来了极大的不便。

1.2  电子病历管理系统脱离于HIS系统

该院电子病历管理系统长期未更新，亦未购买新款的HIS系统，导致该院电子病历系统严重脱离于医院信息管理系统（hospital information system，以下简称HIS），由于HIS和电子病历管理系统作为医院数字化发展的核心内容，该院电子病历系统独立于HIS 而单独存在，与诸多医疗质量控制相关的模块还未相通，直接导致了门诊挂号、收费、财务报表、临床医疗业务、药房业务[4]和后勤保障等质量控制需求不能实现自动化;此外，患者病历档案录入、财务结算、药房管理系统、手术麻醉系统、检验系统和医护工作台等系统等尚未通过数据平台方式集成在医院电子病历上，直接导致了该院无法实现信息资源共享和数据分析，且各个系统的信息模块仅能够在其各自的系统上完成各自模块功能[5]，无法将患者信息按照规则分类存储。以上种种现状使得该院电子病历档案管理水平长期保持较低水平。

1.3  电子病历管理系统护力量不足

根据浙江省医学会医学工程学分会2010年调查报告显示，参加调查的195家医院设备科中，其中具有医疗设备维护维修职能的有17家医院（占91%），而具有计算机信息管理职能的仅有42家医院（占21%）[6]。由于该院信息科软件开发人员不足，特别是既有医学知识，又有软件开发能力的人员基本没有，导致该院电子病历比较落后，个性化功能单一，病历质量和医疗质控无法正常开展业务。以至于目前只能维持现有的电子病历管理系统正常运行，缺少系统瘫痪的应急修复能力，不能及时有效地纠正电子病历档案管理系统中的错误，多年未提高系统的智能化功能，导致电子病历沦为简单的书写工具，病歷为科研服务更无从谈起。

2  针对该院电子病历管理系统的改进措施

2.1  健全电子病历管理系统功能

为了更好地管理电子病历档案，促进档案管理信息化，首先需要建立完善的电子病历信息化管理系统，实现电子病历信息系统的结构化，将电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档[7]，并方便医护人员的快速理解和共享。由于该院是三级甲等妇幼保健院，来该院就诊的患者有相当一部分为产前或产后患者，其产检、生产、产后和子女儿童时期的病历信息较为连贯以及相互印证，因此该院电子病历管理系统应当以患者或家庭为主线，将每位患者在该院就诊全过程中的各个时间节点的病情、诊断情况、检验检查结果和医嘱等重要医疗健康和医疗服务信息有针对性紧密地关联在一起并将医嘱系统、护理病历系统接口进行良好的数据对接并实现将患者的病历信息和医院的行政管理信息等进行规整[8]，方便医院有关工作人员及时根据自身的工作需要调取相关的资料信息共享。此外，该院电子病历管理系统还应当增加医疗智能辅助功能，充分发挥智能化系统的作用。通过智能化系统实现辅助医师规避用药时的不常见药物禁忌组合错误，通过患者不断在该院就医所产生并积累的医疗数据信息来辅助医师提高诊治正确率，以及建立可迅速搜集并推荐与当前患者症状相似的其他历史病历信息的强大搜索引擎[9]，使电子病历能够真正意义的结构化、系统化和智能化。

2.2  实现电子病历管理系统和HIS系统数据对接

通过购买适合该院使用并兼容性、可操作性和智能化程度较高的HIS系统并通过HIS系统以患者为中心，详尽记录患者就医的相关资料，同时对该院设备维修采购、药物采购消耗和医院经营成本核算[10]等该院所有的经济信息全部并入其中，便于全院各项行政工作的宏观管理，提高医院提高工作效率、强化管理。通过有效使用HIS系统将一定程度地降低管理成本和医疗成本，增加该院的竞争力和提高综合能力。通过实现电子病历系统和HIS系统的数据对接，实现该院电子病历系统和HIS系统数据对接并连通医疗质量控制相关的模块，可以将患者的病历档案录入、门诊或住院诊疗情况与财务管理、药房业务管理[11]和其他医院相关系统进行信息统筹分分类和分析，完善并实现质量控制自动化。同时引入精细化的理念，全过程、成体系的对医院全领域、全过程的各个要素进行计划、组织、协调和控制，从而实现该院医疗数据管理的质量控制智能化和高效需求。

2.3  增強系统维护专业人员力量

随着科学技术的飞速发展，医学工程专业人才在医院管理正常运行中的作用也越来越被重视[12]。由于该院受编制体制限制，缺少医学工程科编制且医学工程科人才力量相对薄弱，为此，该院应当加强对医学工程人才的培养力度，聘用专业水平较高的医学工程人才，构建偏向于医院信息系统方向的医学工程人才团队和梯队。为确保该院电子病历档案系统平稳和高效的运行，做好定期维护电子病历档案系统和HIS系统，并定期维护由于患者就医人数较多导致的系统的局部化和离散化产生的冗余和遗漏，且对电子病历档案系统中的错误数据进行修正和对患者电子病历档案信息及时更新维护。

3  总结

综上所述，该院目前电子病历管理由于处于较为低级的阶段，直接导致了该院医疗质量控制和管理水平较低。为了更好地完善该院电子病历档案管理系统，提升该院电子病历管理的信息化程度和效率，该院在实际工作中，必须要认识到档案管理信息化的重要意义，必须要解决目前该院各个系统各自为战的现状，形成完整的、系统的和高效化的管理系统，从而提高该院的综合实力。

[参考文献]

[1]  留毅萍，卢向红，李练红.浅谈以电子病历为核心的医院信息化建设对临床医疗质量和服务品质的推进[J].中国医疗器械信息，2010，16（3）：26-27，72.

[2]  吴扬.医院电子病历档案优势分析及发展对策[J].档案时空，2018（8）：32-33.

[3]  李一陵.加快电子病历建设  助力移动医疗发展[J].中国卫生人才，2018（5）：12-13.

[4]  郭丽娜，杨佳澄.浅谈医院信息化建设与电子病历管理系统[J].甘肃医药，2018，37（2）：174-176.

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[6]  张和华，李剑，魏安海，等.论医学工程科在医护技一体化实施过程中的作用[J].医疗卫生装备，2017，38（3）：132-134.

[7]  蒋昌飞.基于结构化电子病历信息模型的语义构建[J].电子技术与软件工程，2017（21）：156.

[8]  尤伟.“互联网+”时期HIS系统设计架构[J].电子技术与软件工程，2018（5）：152.

[9]  钟华生.浅谈我院新版电子病历系统的应用及管理[J].通讯世界，2017（19）：255-256.

[10]  葛长君.HIS系统在民营医院财务管理中的应用[J].现代经济信息，2015（4）：163-164.

[11]  姜海芹.浅谈信息化技术的应用对传统医院统计工作的改变[J].世界最新医学信息文摘，2018（84）：170.

[12]  王明昭，陈燚，李中华，等.某院医学工程科问题探讨[J].解放军医院管理杂志，2015，22（10）：912-913.

（收稿日期：2018-11-05）