马怡雯

[摘要] 目的 运用PDCA质量控制工具提高门诊病历书写质量。方法 基于PDCA循环理论分析门诊病历质量现状，构建质量评价指标体系，建立检查考核机制，比较实施前后的效果。结果 PDCA实施之后，门诊病历合格率提高19.83%，患者投诉下降76%，门诊患者满意度提高11.17%。结论 PDCA循环在门诊病历质量管理中的效果显著。

[关键词] PDCA;门诊病历;质量;管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（a）-0017-03

[Abstract] Objective To improve the quality of outpatient medical records by using PDCA quality control tools. Methods Based on PDCA cycle theory， the quality of outpatient medical records was analyzed， the quality evaluation index system was constructed， and the inspection and evaluation mechanism was established to compare the effects before and after implementation. Results After the implementation of PDCA， the pass rate of outpatient medical records increased by 19.83%， the complaints of patients decreased by 76%， and the satisfaction of outpatients increased by 11.17%. Conclusion The PDCA cycle is effective in the quality management of outpatient medical records.

[Key words] PDCA; Outpatient medical record; Quality; Management

门诊病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，记录了患者门诊疾病诊治的全过程，是衡量医务人员业务水平和评价医疗质量的重要参考[1]。目前门诊病历书写存在着字迹潦草，修改不规范，书写项目不齐全，病史上没有详细记录各类检查报告等等问题[2]，存在医疗安全隐患，容易导致医患矛盾。

该研究利用PACA循环理论[3]，分析该院门诊病历质量面临的问题，构建医院门诊病历质量评价体系，建立检查考核机制，持续改进门诊病历书写质量，以数据为基础评价整改措施效果，进一步探寻更有效的对策。

1  资料与方法

1.1  一般材料

首先，设立基础对照组，2016年1—12月传统管理方式下，每个月随机抽查各门诊看诊结束后240例患者的门诊病历资料。实施PDCA管理之后，2017年1—12月，每个月随机抽查各门诊看诊结束后240例患者的门诊病历资料。

PDCA实施前的240例病历资料中男性132例，女性108例，平均年龄为（45.2±3.6）岁;实施后的240例病历资料中男性126例，女性114例，平均年龄为（43.8±3.1）岁，实施前后两组人群经过统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

1.2.1 计划阶段（plan）  分析门诊病历书写现状，主要存在如下问题：字迹潦草，修改不规范，书写项目不齐全;初诊病人门诊病史没有做到有项必填;出院诊断和重要药物治疗史无记录;无体检记录或患者拒绝妇科检查无患者签名;没有详细记录各类检查报告结果。

1.2.2 实施阶段（do）  依据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历质量考核评价标准》和《病历书写基本规范》，采用专家访谈法和焦点小组讨论法，从一般项目、主诉、现病史、既往史、妇科检查、辅助检查、处理、诊断、医师签名、书写要求等十个维度展开，构建妇产专科医院门诊病历质量评价指标体系，明确各维度的门诊病史质量基本要求，进一步细化缺项项目和扣分标准，按照百分制度进行分值设定，具体评价指标见表1。

1.2.3 檢查阶段（check）  成立PDCA门诊病历质控小组，每周随机抽取门诊病历，评分85分以上为合格，点评后将不合理病历选出，每月门诊组长会议时点评不合格病历，提出整改意见。

1.2.4 处理阶段（action）  有争议的不合格病史将送至医务部讨论仲裁，低于85分标准的病史进行绩效考核，对于明显违规病史在月度医疗安全质量点评会议上公示。每个季度将考核结果发至各科医生进行讨论分析，针对普遍存在问题提出整改意见，并在下一季度的检查中重点考核，不断改进。

1.3  统计方法

统计比较PDCA实施前后两组的门诊病历合格率、因门诊病史质量患者投诉例数、门诊患者满意度等。Excel 2016建立基础数据库，运用SPSS 24.0统计学软件进行计算，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  实施前后门诊病史质量比较

PDCA实施之后，抽查门诊病史合格率提高19.83%，由原来的81.56%提高到现在的97.73%，差异有统计学意义（χ2=34.57，P<0.05）。见表3。

2.2  实施前后门诊患者投诉情况比较

PDCA实施之后，因门诊病历质量问题导致的患者投诉下降76%，1年内抽查的门诊患者投诉率由原来的8.75%下降到现在的2.08%，差异有统计学意义（χ2=14.06，P<0.05）。见表3。

2.3  实施前后门诊患者满意度比较

PDCA实施之后，门诊患者满意度提高11.17%，门诊患者满意度由原来的85.83%提高到現在的95.42%，差异有统计学意义（χ2=14.57，P<0.05）。见表4。

3  讨论

3.1  PDCA 循环在门诊病历质量管理中的效果显著

PDCA循环理论已经在门诊质量管理[4]、门诊药房管理[5]、门诊医院感染[6]等领域取得了广泛的应用。该研究遵循PDCA理论，分析门诊病历质量现状，针对问题构建质量评价指标体系，建立检查考核机制，实施效果显著，门诊病史合格率提高19.83%，患者投诉下降76%，门诊患者满意度提高11.17%。

3.2  门诊病历质量管理需要多部门合作

医疗质量评价指标体系目的在于对医疗服务的全过程做出客观、准确的评价[7]。科学高效的门诊病历质量评价指标体系应该是多部门合作的指标体系。门诊病历的评价涉及医务科、门诊办公室、药剂科、绩效科、医技及临床多科室，需要多部门协作综合监管，需要形成人人参与的质量管理氛围[8]。

3.3  门诊病历质量需要持续改进

医院在实施PDCA循环之后，门诊病历质量有了较大幅度提高，医患矛盾减少，就医满意度提高，但仍需要持续改进。目前越来越多的医院开始使用了门诊电子病历系统，门诊信息系统的具有模板化、便捷化、智能化等特点，对于提高门诊病历质量具有积极一面，但是也会产生新的问题和挑战[9]，需要在今后的工作中进一步完善质量评价指标体系。

[参考文献]

[1]  刘爱民.病案信息学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014.

[2]  周晓琴，龙雅玲，霍胜军.门诊病历的常见缺陷及对策[J].中国病案，2012，13（9）：6-8.

[3]  曾程慧，陈才寿，张敏，等.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中国病案，2015，16（5）：10-12.

[4]  白俊萍，刘俊兰，史文举，等.PDCA循环管理在三甲医院门诊管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2018，25（7）：644-646.

[5]  梁茂本，朱月梅，陈丽娟.PDCA在减少门诊药房调配内差错管理中的应用[J].中国临床研究，2016，29（5）：707-709，712.

[6]  邵晓红，韩德辉，刘颖，等.应用PDCA法控制门诊医院感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（5）：1183-1185.

[7]  马芬，谢雅静，王海英，等.我国医疗质量指标体系的现状与展望[J].中国医院，2010，14（8）：69-71.

[8]  姚峥，吉训明，安凤梅，等.门诊医疗服务质量管理体系的建立与实践[J].中国现代医学杂志，2010，20（6）：950-952，955.

[9]  井鸿，韩伟，彭永泉.门诊电子病历实施问题及措施[J].中国数字医学，2015，10（3）：20-21，34.

（收稿日期：2018-10-13）